内侧髌股韧带重建常见并发症技术失误及手术关键点

　　内侧髌股韧带是髌骨的主要限制结构，在屈膝30°之前可有效拮抗髌骨外移。从完全伸膝位至屈膝70°位，该韧带均可保持等长状态，有研究结果表明，当髌骨外移达到26mm时，内侧髌股韧带的平均抗拉强度可达208N。在87%的髌骨外侧脱位病例中均存在内侧髌股韧带的损伤。近来，关于重建内侧髌骨韧带恢复髌股关节稳定的研究逐渐增多，但并未见到此手术长期疗效的报道。

　　来自美国约翰霍普金斯大学Bayview医疗中心骨科的一组医生通过文献回顾和临床观察，对内侧髌股韧带重建术的常见并发症、技术性失误及手术成功的关键因素进行了总结，相关内容作为AAOS精选，发表于最近一期的JBJS(Am)上。

　　1、常见并发症

　　a、膝关节活动范围受限;

　　b、关节纤维粘连;

　　c、复发性髌骨外侧不稳;

　　d、髌骨内侧不稳;

　　e、髌股关节病变;

　　f、骨折;

　　g、移植物失效;

　　h、关节积血和手术切口并发症;

　　i、内植物源性疼痛;

　　引起上述并发症的原因包括：移植物张力过高、医源性因素、外伤、隧道定位失误等。

　　2、手术成功的关键因素：

　　a、病例的选择：

　　单纯性髌骨外侧不稳病例疗效较好，无法缓解髌骨外侧高压、轨迹不良和髌股关节病变的相关症状;

　　髌骨内侧不稳是手术禁忌证;

　　b、备选手术或同期手术

　　髌股关节不稳通常由多重因素引起，包括内侧髌股韧带失代偿、髌股关节对线不良、关节过度松弛和/或骨结构异常等。

　　需根据患者的具体情况进行针对性手术治疗;

　　c、移植物张力

　　移植物保持适度张力是内侧髌股韧带重建手术成功的关键因素。

　　重建后的髌骨外移幅度应保持在2/4-3/4髌骨宽度，不宜过紧;同时，应确保屈膝0°-30°范围，髌骨处于滑车的中心位置

　　术前、术中均应与健侧髌骨进行比较，有助于确定移植物的张力;

　　术中屈曲患膝，待髌骨完全进入滑车后再拉紧移植物，可有效预防移植物张力过高。

　　d、隧道的定位

　　髌骨隧道的定位因人而异，强调解剖位重建;

　　钻取髌骨隧道时，应避免累及髌骨前皮质和关节面;

　　钻取髌骨隧道时，以手指触及关节面作为参照，有助于保持合适的隧道方向;

　　髌骨隧道在矢状面上应通过髌骨的中心，

　　股骨隧道应定位于内侧髌股韧带的等长点上(收肌结节与股骨内上髁之间，股骨内上髁以近13.3±2.4mm，收肌结节以远6.2±1.5mm);

　　若股骨隧道定位困难，可扩大手术切口或采用术中透视进行辅助，以确保处于正确的位置;