专家谈原发性肾炎的治疗

　　肾病综合征是一组多种病因引起的临床征候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要临床特点。可分为原发性和继发性两大类。前者为原发性肾小球疾病;后者继发于其他疾病，如糖尿病、过敏性紫癜、红斑狼疮等，是全身性疾病损伤肾小球所出现的综合征候群。中西医结合治疗原发性肾病综合征应注意以下几个方面。

　　1、合理使用激素 主要体现在2个方面。

　　一是合病情之理：肾病综合征患者并非都适用激素治疗，应根据肾脏病理诊断，恰当地选择好适合于激素治疗的患者。如病理改变为微小病变、轻度系膜增殖性肾炎以及早期膜性肾病的患者，激素治疗多有疗效，而对中、重度肾小球硬化的患者，滥用激素治疗不仅难以取效，反而会因徒增激素造成副作用。对于未经肾脏病理检查的原发性肾病综合征患者，激素的运用适合于具备以下临床和实验室特点的病人。1无肉眼血尿和(或)严重的镜下血尿;2无持续性血肌酐升高;3无持续性高血压;4高度选择性蛋白尿;5尿FDP阴性;否则激素治疗通常无效。用药前须排除结核病、糖尿病、症状不明的消化道溃疡、精神病及严重的潜在性感染等。

　　二是合用法之理：激素的用药方法应遵循“使用要早、首量要足、疗程要够、撤减要慢、维持要长”的原则。对初发的病例，及时且足量的激素治疗是诱导肾综迅速缓解的关键。在激素减量治疗阶段，减药速度不能太快或突然停药，并且剂量愈小，减药速度愈慢，否则不仅原有的病症会出现“反跳”，而且会出现肾上腺皮质功能不全。当每日用药20毫克左右时极易复发，故减药宜更慢，以防止反跳出现。激素撤减至维持量时，应长期维持服药在1年以上。以上合理的运用激素，有利于提高疗效，减少复发以及减轻因激素使用不当而出现的副作用。

　　2、重视中西医结合 近年来，中西医结合治疗肾病综合征显示出明显的优势，不仅提高了临床疗效而且大大减轻了激素的副作用。我们基于中医辨证论治的原则，根据激素治疗前期、治疗间期和停药后期等不同阶段的证候演变，制定出肾综中西医结合三阶段的治疗方案。

　　第一阶段(用激素前至激素用药2周内)是以疾病自身的病理改变为特点。此期的治疗应抓住本虚标实之肾综基本病理进行辨治。如若临床表现为水肿明显者，以标实为主，需辨其风热、湿热、瘀血之偏胜，而治以疏风清热、清热利湿、化瘀利水法，并可酌选噻嗪类和利尿剂;其水肿消退而尿蛋白持续不消者，病变重心在脾肾两虚，需审其气虚、阳虚之不同而恰当用药，或益脾肾之气，或温脾肾之阳。

　　第二阶段(激素用药2周后至激素完全撤减前)的病理特点突出表现为，大剂量激素使用期间所出现的阴虚热毒炽盛，和激素撤减期间所表现的气阴两虚、余毒未清的病理转机。由于激素为阳刚之品，在足量、足疗程的治疗过程中，常出现阴虚火旺、热毒偏盛的病理变化。治疗应以滋阴降火、清热解毒为法，方用大补阴丸合五味消毒饮。在激素撤减过程中，病理变化集中表现在激素之壮火最易蚀气耗阴，撤减时药火渐逝，气阴未复，以及余毒留连的现象。治疗重在益气养阴，清解余毒，方以参芪地黄汤加金银花、公英、地丁等。

　　第三阶段(激素停用以后)的主要病机特点表现在两个方面。一是肾综缓解后，正气不足体虚未复，患者极易感受外邪，引起感染性疾病，特别是感冒的发生导致肾综的复发。因肺主一身之表，为人身之蕃蓠，故以补肺益气固表法为治，可服用玉屏风散方，对预防感冒，巩固激素疗效，减少复发确有较大裨益。一是肾综虽经足量、足疗程的激素，甚至合用细胞毒类药物等治疗，仍不能缓解，以致病情迁延不愈者，此为难治性肾病。该类病人多以阴阳两虚、瘀水互结为证候特点。故当以温肾养阴、化瘀利水法治之，方选济生肾气丸加丹参、川芎、益母草、地龙、僵蚕、全蝎等药治疗。

　　3、注重活血化瘀 肾病综合征前期是以水肿为突出表现，为内伤、外感诸多因素导致肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢失常所致，此即所谓水病及血。本病后期则以持续蛋白尿为显著特点。其病机主要表现在水去阴伤;蛋白久漏不止，精微流失;激素药毒伤阴等。其阴虚则血少脉涩，血行迟滞，亦是瘀血形成之由，可见在肾病综合征的临床各期均可导致瘀血的产生。现代医学研究发现，肾病综合征可出现低蛋白血症，刺激肝脏合成凝血因子增加，血中遏制凝血因子如抗凝血酶Ⅲ等随蛋白尿丢失，启动了内源性凝血系统。因治疗采用激素和利尿剂，以及高脂血症促使血浆黏度增高，血液浓缩和凝固性升高故而导致高凝状态。同时，由于抗血栓因子Ⅲ及血清素原活性低下，血小板凝聚力增加，纤维蛋白溶解酶减少，动脉硬化导致血管壁损伤，从而引起血栓形成。此外，肾脏病理所表现的上皮细胞足突融合，内皮细胞和系膜细胞增生，系膜基质增多，基底膜增厚，肾小球硬化和纤维化等，均符合中医“瘀血”的病理特点。因此，在肾病综合征的治疗过程中十分注重活血化瘀法的运用。对于蛋白尿经久不除，水肿久治难消以及有明显血栓或栓塞性并发症的患者，更以活血化瘀作为主法。常选用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草、川芎等，并配合西药潘生丁、华法令、尿激酶和链激酶等血小板解聚药、抗凝药和溶栓药以增加肾血流量，改善血液的高黏高凝状态，促进纤溶，减轻肾脏病理损害。