眼眶病眼肿瘤的治疗方法

　　眼眶病眼肿瘤的治疗方法

　　(一)手术治疗

　　1. 眼眶肿瘤手术：目前手术仍是治疗眼眶病眼肿瘤的主要方法，不同的眼眶肿瘤由于其大小、范围、性质、生长位置、黏连情况不同，采取的手术进路也不相同。眼眶肿瘤手术进路有前路开眶术、外侧开眶术、经筛窦内侧开眶术、外侧联合内侧开眶术以及经颅开眶术等。

眼眶病眼肿瘤的治疗方法

　　眼眶肿瘤手术进路的设计原则有以下几点：(1)距离病变位置最近的部位;(2)解剖和功能损伤最小;(3)易于暴露手术野，利于直视下操作;(4)术后外观影响最小。例如肌锥内海绵状血管瘤，若CT检查眶尖部有黑三角区，说明与周围组织无明显黏连，可行局部麻醉下经球结膜或皮肤前路开眶术摘除;反之，如肿物后的黑三角消失或者肿物较大且环绕视神经生长，则宜选择全麻下常规外侧开眶术。泪腺良性多形性腺瘤可根据CT显示的肿瘤范围和大小，选择不同的手术进路，若肿瘤直径<2 cm，位置较表浅，可选择皮肤切口前路开眶术;直径>2 cm且位置较深，眶前部不能触及肿瘤者，以行改良外侧开眶术为宜。对于位于肌锥内的视神经鞘脑膜瘤、神经鞘瘤和视神经胶质瘤应选择外侧开眶术，但是如果肿瘤蔓延至眶尖，甚至视神经管或颅内则需经颅开眶切除病变。

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　　眼眶手术具有空间狭小、重要的组织结构集中、手术野窄等特点，因此手术难度大，术后并发症多。尽量避免手术并发症是提高眼眶手术成功率的关键。眼眶手术常见并发症为视功能下降或丧失、眼球运动障碍和上睑下垂及肿瘤复发。眼眶手术无血操作非常重要，否则无法辨别正常和病变组织，术中应用双极电凝止血较彻底，配合使用骨蜡、止血海绵效果好。良好的照明条件、宽阔的术野暴露、适度的牵拉和轻柔的手术操作对于防止术中术后并发症的发生，顺利完成手术同样是至关重要的。视力丧失是眼眶手术最严重的并发症，术中术后均可发生。术中如因牵拉、压迫导致视神经或眼球血管痉挛和供血障碍，视力下降或丧失时应及时采取有效措施，如给氧、口服硝酸甘油等进行抢救，尽可能挽救患者视力。术后视力丧失多因眶内软组织反应性水肿或出血压迫所致，早期使用引流有助于减少水肿和出血;术后使用皮质激素也有利于减轻水肿，注意视力监测，发现视力丧失需及时抢救。眼外肌损伤是眼眶手术最常见的并发症，可为暂时性或永久性损害。出血或水肿常引起暂时性眼球运动障碍和上睑下垂，而手术直接损伤神经或肌肉将导致永久性眼球运动障碍和上睑下垂，术中在切除肿物前于肌肉附着点处标记缝线可有效避免损伤肌肉。肿瘤复发也是眼眶手术后棘手的并发症，如视神经鞘脑膜瘤、泪腺上皮性肿瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、炎性假瘤及恶性肿瘤等复发率均较高。肿瘤的复发一方面是由于病变本身的一些客观因素所致，例如肿瘤位置较深，充满眶尖甚至向视神经管和颅内蔓延，与视神经紧密黏连难以全部切除，或者肿瘤无边界无包膜，呈浸润性生长手术无法完全切除;另一方面也与术者经验不足，术前判断不够准确，术中操作不够熟练有关。术前准确的定位和定性诊断，选择正确的手术入路，术中注意操作技巧，尽量完整摘除肿瘤，术后必要时联合放疗或化疗则多数眼眶肿瘤可以避免复发。[page]

　　2. 眼眶减压术：是治疗Graves眼病严重眼球突出的手术，适用于经皮质激素治疗无效的进行性眼球突出并发角膜和(或)视神经病变者。手术是将眼眶的一侧或多侧眶壁去除，眶内软组织突出于眼眶外间隙，以减低眶内压，缓解眼球突出和对视神经的压迫。行眼眶减压术有以下注意事项：(1)同时切除眶外壁和内壁，使眶内容物向两侧平衡减压，有利于防止术后的眼球位置改变或下陷;(2)术中手术操作要求仔细和轻柔，避免过度牵拉视神经，防止术后视力丧失;(3)术中尽量保留眶下神经管及外侧眶下壁以支持眼球，防止眼球下移和垂直性复视;(4)避免过多过深地切除眼眶脂肪导致神经和肌肉损伤、眶深部出血和术后眼睑凹陷;(5)有鼻窦化脓性病灶者术后可能发生眶蜂窝织炎，术前需给予积极抗感染治疗。

　　3. 眼眶骨折修复手术：眼眶骨折多见于建筑业、制造业、交通事故、体育运动及打架斗殴。根据骨折部位的不同可以分为眶缘骨折、眶顶骨折和爆裂性骨折。眶缘骨折多为开放性、粉碎性骨折，常累及多处骨骼。眶顶骨折则常见于眶颅联合伤，伤情重，并发症多。对于这类复合性眼眶骨折者应注意脑脊液漏的发生，颅底骨折后可能出现脑脊液漏，经过抗感染、脱水等保守治疗多能自愈;如脑脊液漏经久不愈，需择期行硬脑膜修补手术。手术最好采用自体组织如邻近组织或阔筋膜修补。眼眶爆裂性骨折一般发生在眼眶内、下壁;典型的临床表现为复视和眼球内陷。对于眼球内陷<2 mm，无复视或者仅在极度外展时出现复视者;CT检查显示没有眼外肌的嵌顿，眶内软组织疝入鼻窦不多时不需手术治疗。而对于伤后眼球运动障碍明显，牵拉试验阳性，复视范围较大或者眼球内陷明显(眼球内陷≥3 mm);严重影响外观;CT检查证实有眼外肌嵌顿，骨折范围较大及较多眶内容物疝出者应早期手术修复。尤其是儿童患者更是越早越好，最好在伤后5 d内;如果时间延误，嵌顿的肌肉或疝出的眶内组织黏连、变性和纤维化，并发症增多，术后功能恢复差[22]。眼眶爆裂性骨折的前路手术有两种切口：(1)外眦切开联合下穹隆结膜切口用于修复眶底骨折，内侧球结膜切口用于修复眶内壁骨折。但是由于存在眶内脂肪干扰，尤其内壁术野狭窄，手术操作困难，剥离不充分将影响手术效果。(2)下睑睫毛下皮肤切口用于修复眶底骨折，内侧皮肤切口用于修复眶内壁骨折。此切口具有病变区暴露较好、不破坏外眦等优点;缺点是术后内侧皮肤可见瘢痕。

眼眶病眼肿瘤的治疗方法

　　(二)药物治疗

　　药物治疗也是眼眶病眼肿瘤的有效治疗方法之一。抗生素类药物主要用于治疗各种眶内细菌性炎症，如眶蜂窝织炎、眶内脓肿等;糖皮质激素对许多眶内疾病的全身及局部治疗均有较好疗效，例如婴幼儿眼睑毛细血管瘤、炎性假瘤、Graves眼病、炎性肉芽肿和良性淋巴上皮病变等;其缺点主要是长期使用副作用大和停药后容易复发。

　　正确把握好治疗的适应证，积极预防全身并发症的发生，避免使用剂量不当，过早减量或停药等能减少复发和副作用，更好地发挥药物治疗效果。但是需要注意有些眼眶恶性肿瘤，例如横纹肌肉瘤、淋巴瘤等，短期治疗可能有效，但长期应用可致肿瘤迅速增长;化疗主要用于治疗某些恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤、视网膜母细胞瘤及眼球或眼眶转移癌等，其对正常组织损害较大，不良反应严重，尤其骨髓抑制是化疗的最大障碍。

　　(三)放射治疗

　　放射治疗也是眼眶病眼肿瘤治疗的重要部分，既可以单独使用根治局限的肿瘤，也可以与手术和化疗配合达到综合治疗防止肿瘤复发并提高治愈率的目的。主要放射治疗适应证不仅包括眼部恶性肿瘤如视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤、泪腺癌、睑板腺癌及眼部转移癌等;同时也适用于炎性假瘤、淋巴细胞增生性疾病、嗜酸性细胞肉芽肿、Graves眼病等良性病变。进行放射治疗须对眼球采取保护措施以减少眼球并发症的发生，最大限度保护视功能。

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　　(四)介入治疗

　　介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，是一种“不用开刀的手术”，是在影像设备的引导下对病灶局部进行干预的创伤最小的治疗方法，具有简便、安全、有效、微创和并发症少的优点。通过介入的方法对硬脑膜海绵窦瘘、静脉畸形、动静脉畸形和淋巴管瘤等进行硬化栓塞治疗;对无法根治的眼部恶性肿瘤如广泛侵入眶内和颅内的鳞状细胞癌、泪腺腺样囊性癌、恶性脑膜瘤及眼部转移癌等进行局部化疗或栓塞供养血管治疗均具有单纯手术和全身药物治疗难以达到的显著疗效。