损伤控制性手术在胰腺外科中的应用

　　“损伤控制性手术 ( damage control surgery,DCS)随着DCS应用的日益深入,人们对其理解不断加深,从狭义层面理解:一种手术方案,适用于严重创伤病人,即只进行暂时的或简单的操作,不进一步增加过多手术损伤力求控制创伤部位,使之不再进一步发展,有利于复苏,也有利于后期的确定性处理。DCS最早起源于腹部创伤,被广泛应用于全身各部位创伤的处理中,如头颈部、四肢、胸部和盆腔创伤等,目前已延伸至各种疾病的治疗中,其宗旨是控制手术及各种处理本身的损伤,目的是提高患者的存活率。本文重点阐述其在肝胆胰危重急症中的应用。

　　DCS观点认为,为了提高严重创伤等危重患者救治成功率,应该根据创伤或病情的严重程度和患者的耐受性,采用分期治疗的方式,首次紧急处理时应采用最简单而有效的手段,以最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害,降低病死率,在病情稳定后再进行二期确定性手术。

　　由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,手术死亡率平均高达20%以上,合并有其他脏器的损伤时,手术死亡率会更高。重度胰腺损伤患者失血等状况不及时纠正,机体将会出现生理功能耗竭死亡三联征,导致患者死亡。但是对于这些生理功能严重衰竭的损伤患者,如施行复杂的手术则将超过其生理潜能带来负面结果。由于良好的治疗效果, DCS已经渐渐成为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。

　　DCS理念在胰腺外伤中的应用

　　及时的控制出血,彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤。快速开通呼吸和输液通道,尽快复苏和纠正血流动力学,备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。手术方式的选择视胰腺损伤程度和胰管损伤情况而异,合并主胰管损伤时往往处理比较复杂;主胰管完好时,处理相对简单。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤,DCS方式不同: (1)胰腺Ⅲ级损伤,可选择止血、简单清创后保留胰腺,结扎近端主胰管,充分引流,并加填塞。(2)胰腺Ⅳ级损伤,采用改良Cogbill手术或胰十二指肠切除,可不重建消化道,但必须充分引流。( 3)胰腺Ⅴ级损伤,亦选用胰十二指肠切除,充分引流,可不重建消化道,即使在再次手术时,消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。

　　DCS理念在胰腺炎中的应用

　　20多年前SAP病人行规则胰腺切除，早期扩大手术并没有带来理想的救治成功率，手术后MODS、ARDS仍大量出现。“个体化”和延期手术观念的施行大大提高了SAP救治成功率，也是损伤控制性手术理念的扩展。急性期应用：暴发性SAP，简单引流，维持内环境稳定。感染期应用：腹腔脓肿引流。胰腺坏死境界清楚进行清创引流。

　　DCS理念在胰腺癌减黄和姑息性手术中扩展应用

　　全身营养不良、脓毒血症、高龄全身情况差、需要新辅助化疗而延期手术者，可先行减黄手术，待全身情况好转3周后手术。

　　胰腺疾病在生理状态不稳定情况下，进行过长过分的手术干预会导致严重后果。因此要熟悉胰腺外科疾病中特殊的病理生理状态，评估病人耐受手术情况，不应等待生理耗竭时才被迫实施!损伤控制性手术在胰腺外科中应用是危重创伤病人救治思路一大进步，外科手术只是胰腺疾病救治过程中一部分，而不是终点。胰腺疾病病人预后很大程度上与胰腺疾病发生后所致全身病理生理改变以及胰腺疾病局部病理生理改变所决定的，不能只依靠一时进行解剖关系的彻底恢复来获得。