直肠癌诊治指南

　　简介

　　· 直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。

　　· 随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。

　　· 早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，常被误诊为痔疮。

　　· 直肠癌的诊断，通常要应用直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法。

　　· 直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。

　　定义

　　直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。

　　流行病学

　　2012年，美国估计共有40,290例新发的直肠癌(其中男性23,500例，女性16,790例)。同年，估计美国将有51,690名患者死于结直肠癌。

　　直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成年恶性肿瘤患者的5%，其发病率位于恶性肿瘤的第5位。欧洲每年约有140 000直肠癌新发病例，全球发病率增加**的是东欧和日本。近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率亦处于上升趋势，估计每年直肠癌的新发病例不少于10万。

　　国内人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：① 直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5:1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 60%~75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%一15%。直肠癌治疗性切除术后总的5年生存率在60%左 右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。

　　病因

　　直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。

　　分类分型

　　从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5 cm以内);中位直肠癌(距齿状线5^-10 cm);高位直肠癌(距齿状线10 cm以上)。这种分类对直肠癌治疗手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段 直肠，这两种分类有所不同。

　　疾病演变

　　扩散和转移

　　(1)直接浸润。

　　(2)淋巴转移：是直肠癌转移的主要途径，与癌的浸润程度有关。

　　(3)血行转移：首先转移到肝，以后可转移到肺、骨、脑等部位。

　　(4)种植转移：多见于直肠上段癌。

　　(5)神经鞘转移：常有疼痛，提示预后不良。

　　治疗目标

　　直肠癌的手术治疗

　　(1)全面探查，由远及近。**探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

　　(2)建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。

　　(3)推荐锐性分离技术。

　　(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

　　(5)推荐手术遵循无瘤原则。

　　(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。

　　(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去治疗性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。

　　直肠癌的新辅助放化疗

　　(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

　　(2)T1～2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

　　(3)T3和(或)N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。

　　(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，**行新辅助放化疗。治疗后**重新评价，并考虑是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐优选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2～3个月。

　　

　　直肠癌辅助放化疗

　　T3～4或N1～2距肛缘≤12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。

　　治疗进展

　　直肠癌的多学科综合治疗

　　近30年来，直肠癌治疗由单一外科手术走向多学科综合治疗，并取得明显效果。对于直肠癌而言，多学科综合治疗除了手术之外，还包括术前放疗或放化疗 以及术后辅助放疗或放化疗。结直肠癌协作组汇总22个随机试验进行Meta分析，其中术前放疗14个试验，共6350例;术后放疗8个试验，共2157 例。结果表明，放疗者(无论术前或术后)的局部复发率明显减少(P<0.05)，但5年和10年生存率并没有提高。荷兰一项随机临床试验的结果表明，术前放化疗加TME和单纯TME者的局部复发率分别为2%和8%。有许多临床试验评价放化疗辅助手术治疗直肠癌的效果，同期化疗辅助术前或术后放疗的优势包括局部放疗增敏、减少局部复发和全身肿瘤控制(亦即根除微小转移灶)，而且术前放化疗还有可能增加病理完全缓解率(pCR)和保肛率。Sebag-Montefiore等报 告，术前放化疗(放疗加氟尿嘧啶和亚叶酸钙)与单纯放疗者的pCR分别为11.4%和3.6%(P<0.05)，局部复发率分别为8.1%和 16.50/0 (P0.05)。德国直肠癌研究组开展了一项大型的前瞻性随机对照临床试验，比较术前和术后同期放化疗治疗Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的疗效。结果表明，术前和术后放 化疗者的局部复发率分别为6%和13% (P=0.006)，治疗相关毒副反应的发生率分别为27%和49%(P=0.001)，但两组患者总生存率和无病生存率相似。 迄今为止，辅助放化疗能提高直肠癌外科治疗的疗效，已获得共识，但术前抑或术后，孰优孰劣尚未完全确定，但是多数学者认为术前放化疗更具优势。尽管术前放 化疗和术后辅助化疗在临床上的应用越来越广泛，然而具体的放疗和化疗方案、放化疗后间隔多长时间才手术、是否因pCR而缩小手术范围等等，尚存许多争议， 有待更多的临床循证医学依据来阐明。

　　T1-T2直肠癌的治疗

　　淋巴结阴性T1直肠癌，可经腹切除，如适合也可经肛门切除。不适合接受局部切除的T1和T2直肠癌患者，需行经腹切除术。淋巴结阴性的T2肿瘤行经腹切除术，因为单纯局部切除后可观察到高达11%~45%的局部复发率。术前内镜超声(EUS)或MRI分期为T1-2,N0的部分选择性病例，不伴有预后不良病理特征者(即无血管、淋巴管浸润或神经浸润，直径小于3cm，高到中分化)，经肛门局部切除也许可以达到和经腹切除近似的效果。对分化好的T1肿瘤，手术后不推荐额外的其他治疗。如果局部切除术后的病理检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性或淋巴管血管浸润(LVI)或肿瘤重新分期为T2，此种情况应该行开腹切除术。经腹切除术后病理证实的pT1-2,N0,M0者无需进一步治疗。

　　经肛门局部切除

　　经肛门局部切除可能适用于经过挑选的部分cT1,N0早期 癌肿。距离肛缘8cm以内、肿瘤小于3cm、侵犯肠腔周径<30%的中高分化病灶、没有区域淋巴结转移的证据，可以行经肛门局部切除，切缘阴性即 可。如果病灶能在直肠内适当定位，经肛门内镜下显微手术(TEM)能使小肿瘤的切除变得更加容易。从技术上而言，行结肠-肛管吻合的全直肠系膜切除术 (TEM)适用于更近侧端的病灶。局部切除和TEM要求垂直全层切除肠壁到直肠旁脂肪，基底和黏膜3mm以上的切缘阴性，避免分块切除。切除标本固定并送 病理科前应由外科医生标明方向并钉紧(以便评价标本的切缘方向)。局部切除的优点包括极低的并发症(如保留了括约肌功能)和死亡率，以及术后恢复较快。局部切除后如果病理检查发现预后不良的因素，如肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润(LVI)或神经浸润，则推荐再次施行治疗性切除。有关T2肿瘤接受局部切除的远期疗效的资料尚有限，包括局部复发的风险[5]。

　　经肛门局部切除的局限包括没有切除淋巴结来完成病理分期。而且，有证据表明早期直肠癌的淋巴结微转移不但很常见而且很难被内镜超声发现。这些发现也许可以解释为何接受局部切除的患者局部复发率高于治疗性切除者。近来的一项回顾性研究分析了1985-2004年间282个接受了经肛门局部切除或治疗性切除的T1直肠癌患者，发现两组的局部复发率分别为13.2%和2.7% (p=0.001)。另一项包含2124例患者的回顾性研究也发现局部切除和治疗性切除的局部复发率分别为12.5%和6.9%(p=0.003)。

　　经腹切除

　　对于未达到局部切除标准的直肠癌患者应该行经腹切除。尽量 选用保留器官功能的手术，如保持括约肌功能，但不是所有的病例都能达到这一要求。对于病灶位于中部或者上部直肠癌，可以采取低位前切除术(LAR)切除至 肿瘤下界远侧4~5cm，然后行结直肠吻合重建术。当结直肠重建不能完成时，需要行结肠造口。推荐行广泛的直肠系膜切除以期提高淋巴结廓清的效果和增加取 得阴性CRM的可能性。

　　腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据尚有限。在比较腹腔镜和开放手术的CLASICC试验中，794名患者接近一半是直肠癌。两组直肠癌局部复发率、无瘤生存率(DFS)、总生存率没有差异。然而对比腹腔镜和开放直肠癌手术的结论受到某些因素混淆。目前专家组不建议临床试验以外的腹腔镜直肠癌手术。

　　对低位直肠癌，需要行腹会阴联合切除术或TME、结肠肛管吻合。TME操作涉及将直肠系膜内的结构当作一个“肿瘤包裹”整块锐性切除，包括相关的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜。TME还可以保留自主神经功能。对肛门功能完好而且远端清扫彻底的患者，TME后可以行结肠肛管吻合。病理科医生在TME手术之后评估手术标本中起到重要作用，评估包括大体评价标本外观以及系膜完整性和CRM。直肠系膜标本的具体评估应该实行评分，如荷兰直肠癌研究中提供的方法，而该方法受到了NCCN专家组的认可。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”