脑卒中患者的临床分期治疗

　　肩部问题

　　脑卒中患者在发病1~3个月，有70%左右发生肩痛及其相关功能障碍，限制了患侧上肢功能活动和功能的改善，常见的有肩手综合症、肩关节半脱位和肩部软组织损伤(如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎)等。

　　1、肩-手综合症(shoulder-hand syndrome，SHS)肩-手综合症表现为肩痛、手水肿和疼痛(被动屈曲手指时尤剧)、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。病因不清，可能与交感神经系统功能障碍，在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉、输液渗出、手意外小伤害等有关。常于卒中后1~3个月发生，多突然起病，节段性疼痛、水肿、血运障碍、关节活动范围受限、活动后症状和体征加重。

　　(1)临床分期

　　第Ι期，手部水肿，很快使运动范围明显受损。水肿重要在手的背面，特别是指节、指间关节，常中止于腕关节及其近端，皮肤呈橘红或紫色，特别在下垂状态时，表面微热及潮湿感。指甲逐渐发生变化，表现苍白、不透明。同时伴肩、腕关节疼痛，关节活动范围受限，特别是前臂被动外旋、腕关节背伸更为显着。如做超过腕关节活动范围的被动屈曲时，疼痛加重，甚至做上肢负重的治疗时也可引起。指间关节活动明显受限，手指外展受限严重，近端的指尖关节发硬，仅能微曲，不能完全伸展，若被动屈曲该关节，有疼痛;而远端指间关节可伸展，屈曲几乎不能，任何被动屈曲企图，都会产生疼痛。此期持续3~6个月，20%是两侧性的，这一期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，并**;如不及时治疗，很快转入第Π期。被动活动易引起剧烈疼痛为此期一大特点。

　　第Π期，手的症状更明显，疼痛加重，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻，但血管的通透性发生变化，如皮肤湿度增高、发红、可见于绝大多数人。手皮肤、肌肉明显萎缩，手掌成爪形，手指挛缩，发生Dupuytron挛缩样手掌肌膜肥厚，X线可见骨质疏松样变化，肉眼可看见在腕骨间区域的背侧中央、掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起，指关节活动受限渐进明显。此期约3~6个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，仍**积极治疗。

　　第Ш期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力长期丧失，形成固定的有特征的畸形手：腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起、固定、无水肿，前臂外旋受限，拇指和食指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，屈曲范围很小，手掌成扁平，拇指和小指显着萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。此期是不可逆的终末阶段，病侧手完全失用，长期丧失运动，成为终身残疾。

　　(2)治疗

　　原因防治：避免上肢受外伤(即使是小损伤)、疼痛、过度牵张、长时间垂悬，已有水肿者应避输液。第Ι期治疗效果较好，主要目标尽快减轻水肿、疼痛和僵硬，卧位时患肢抬高，坐位时把患上肢放在前面的小桌上，并用夹板固定，避免腕部弯曲。手指或末梢向心加压缠绕是简单、安全、有戏剧性效果，其治疗方法：用1~2mm的长线，从远端到近端，先拇指，后其他四指，最后手掌手背，直到腕关节上。冷疗有止痛、解痉、消肿效果，用9、4~11、1℃的冷水浸泡患手30分钟，1次/日。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。不应练习患上肢伸展的持重活动。

　　患侧上肢的被动运动：可防止肩痛、维持各关节的活动度，但应非常轻柔，以不产生疼痛为度。

　　交感神经阻滞：星状交感神经节阻滞对早期SHS非常有效，可使其减轻或消失，对第Π期效果差。

　　类固醇制剂：口服/肩关节或腱鞘注射类固醇制剂对肩痛较好，减轻局部炎症。

　　高位胸交感神经切断术：对部分患者有效。

　　物理因子治疗：有一定疗效。

　　总之，肩-手综合症的治疗原则是早发现，早治疗，特别是发病3个月内是治疗的较好时期。

　　2、肩关节半脱位(glenohumeral subluxation,GHS)在偏瘫患者中很常见，肱骨头从关节盂下滑，肩峰与关节盂之间出现明显的凹陷。

　　(1)病因：最主要因冈上肌、三角肌后部为主的肩关节周围肌肉功能下降。此外，肩关节囊及韧带松弛、破坏、长期牵拉所致的延长;肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

　　(2)临床表现和诊断：多于病后头几周开始活动后，早期无任何不适，部分患者当患肢垂放时间长时，可有不适或疼痛，当上肢被支撑或抬举时，症状减轻或消失。日久可出现剧烈肩痛，可合并肩关节活动受限。查体可见患侧肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，方肩，肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，肩胛骨后缩，内缘隆起，多靠近脊柱，尤其下角内收，低于对侧。关节盂处空虚，肩峰与关节盂之间明显凹陷，可容纳1/2~1横指，即可诊断。

　　(3)预防：一旦出现肩关节半脱位恢复较慢，应早期预防。坐位时患肢可放在轮椅的扶手或支撑台上，或采取其他良好的肢位;站立时可用肩托(Bobath肩托)，防止重力作用对肩部的不利影响。

　　(4)治疗：目的在于纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，手法纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前伸;刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩;用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效。针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用。在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动，应避免牵拉患肢，而引起肩痛和半脱位。