自身免疫性疾病的诊断及治疗

　　诊断标准

　　1.2002年美国肝脏病学会(AASLD)发表的AIH诊疗指南中提出了较为详细的诊断依据：

　　(1)首先除外遗传代谢性疾病(α1-抗胰蛋白酶表型正常、血清铜蓝蛋白水平正常、铁及铁蛋白水平正常)、活动性病毒感染(无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物)、酒精性或中毒性肝病(每日饮酒精量25g，近期未应用肝毒性药物);

自身免疫性疾病

　　(2)血清转氨酶(AST、ALT)明显升高，球蛋白、γ球蛋白或IgG超正常上限1.5倍;

　　(3)自身抗体阳性，如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)，或抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM-1)阳性1：180(成人)或1：40(儿童)，但抗线粒抗体(AMA)阴性;也有部分病人抗-可溶性肝抗原/肝胰抗原(SLA/LP)阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗胞质抗体-1(抗-LC-1)、或抗-唾液酸糖蛋白受体(抗-SGPR)阳性;

　　(4)肝脏病理学改变为界面性肝炎，且无胆管损坏、芽肿或提示其他疾病的病变。

　　1992年，国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)在英国布赖顿举行会议，制定了关于AIH诊断的描述性标难和诊断计分系统。研究表明，该计分系统的诊断精确性为89.8%。IAIHG于1998年在美国芝加哥对布赖顿标难和计分系统进行修订，特别对计分系统作了调整，以便提高该系统的特异性和简洁性。AIH的诊断需检测血清转氨酶和丙种球蛋白水平，测定ANA、SMA和抗-LKM-1，并需进行肝活检。诊断需参照描述性诊断标准。如果诊断有困难，应采用计分系统进行评价。

　　评分标准：依据1998年国际自身免疫性肝炎小组修订的自身免疫性肝炎评分诊断标准，对患者入院初、治疗前的各项结果评分。评分项目简介如下：女+2，男0;ALT<1.5，1.5~3，>3，分别记+2，0，-2;血清球蛋白大于正常值>2，1.5~2，1.0~1.5，<1，分别记+3，+2，+1，0;自身抗体ANA，SMA或IgM>1：80，1：80，1：40，<1：40，分别记+3，+2，+1，0;AMA阳性，-4;病毒指标，阳性-3，阴性+3;肝损药物史，阳性 -4，阴性+1;酒精摄入量，<25g/天+2，>150g/天 -2;其它自身免疫病+2;肝脏组织学，界面肝炎+3，淋巴浆细胞浸润+1，肝细胞玫瑰花结改变+1，如无上述3种病理改变 -5，有胆管改变如肉芽肿形成 -3，其它病理改变如铁质沉着、铜沉积等 3。结果判定：治疗前评分>15为确定的AIH，10~15为可能的AIH。
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　　根据自身抗体阳性，可将AIH分为3种亚型，但每种亚型并不代表其有独特的发病机制或者对糖皮质激素治疗有特别的反应，而且国际自身免疫性肝炎小组至今尚未认可这些亚型分类具有临床意义：Ⅰ型，成年女性多见;抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)阳性;炎症坏死明显，病情进展较快。Ⅱ型，儿童患者为主，抗肝肾微粒体1型抗体(抗-LKM-1)阳性，抗胞质抗体-1(抗-LC-1)阳性，炎症损伤较突出，临床进展较快，若不进行干预治疗，这样的病人5年之内可能发展为肝硬化。Ⅲ型，抗-可溶性肝抗原(SLA)阳性，临床表现、实验室检查与Ⅰ型无区别。抗核抗体(ANA)在AIH中滴度一般较高，通常超过1：160(间接免疫荧光法)但滴度与病程、预后、病情进展、疾病活动度、及是否需要肝移植没有相关性。抗-可溶性肝抗原(SLA)抗体，是Ⅲ型AIH的标志型抗体。

　　2.AASLD 2000年发表的PBC诊断程序为：(1)对于血清ALP升高且无其他解释(B超检查胆道系统正常)者，应测定AMA;(2)如果胆汁瘀积的生化改变中ALP、γ-GT升高，且无其他解释，同时AMA 1：40，则诊断PBC有把握;(3)如果血清AMA1：40，但血清AKP正常，则应每年复查;(4)对血清AKP升高无其他解释(B超检查胆道系统正常)者，如果血清AMA阴性，则应做ANA、SMA及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。

　　AMA阳性是本病重要的免疫学诊断指标。线粒体上有许多种抗原成分，PBC患者的AMA主要识别线粒体的M2抗原组分，因此将PBC特异性的AMA称为AMA-M2亚型。文献报道，血清AMA阳性诊断PBC的敏感性和特异性均80%~90%。

　　3.南开医院提出PSC非手术与手术的诊断标准。

　　(1)非手术标准(共7条)：进行性梗阻性黄疸;无胆结石;无胆道手术史;通过适当时间随访无恶性肿瘤;B超检查有典型图象;内视镜逆行性胆胰管造影(ERCP)有典型图象;能除外传染性肝炎、原发性肝硬变等疾病。

　　(2)手术标准(共3条)：胆道系统探查、胆管变硬呈条索状，外径不增粗，而胆管壁增厚，管腔细，可能伴有周围组织的硬化;胆管病理检查有典型的组织学改变;

　　(3)肝脏活检能除外原发性肝硬变。

　　治疗

　　1.西医治疗

　　(1)AIH：对于严重的活动性病例，需应用免疫抑制剂治疗(病人有活动性肝炎的临床表现，如疲劳乏力、恶心、发热、肌肉或关节痛，严重血生化异常，如转氨酶高于正常10倍以上，或虽只高5倍，但同时伴有高丙球蛋白血症，后者至少为正常人的1倍或以上;或肝活检组织显示有严重的门脉区周围炎症以及肝细胞片状或桥状坏死或多个肝小叶萎陷时，应及时进行治疗)。AIH标准治疗是强的松或强的松龙(40~60mg/d)单独应用，或联合应用强的松龙(20~30mg/d)和硫唑嘌呤(每天1mg/kg)。皮质类固醇激素治疗对3种类型的AIH均有效，推荐优先使用联合治疗方案。在3年治疗期间内，80%的患者获得缓解，10年和20年的生存率超过80%。即使在治疗开始时已确定存在肝硬化的患者仍可成功诱导缓解。严重疾病患者均需治疗，包括儿童、老年人、绝经后妇女、急性或暴发性表现者或那些传统自身抗体阴性患者。复发常见，在多次复发后推荐低剂量长期强的松龙或琉陛凛吟治疗。环胞素A、FI(506(商品名普乐可复)、第二代皮质类固醇激素(Budesonide、Deflazacort)以及熊去氧胆酸在AIH治疗中的作用尚有待进一步研究。AIH所致的终末期肝病(门脉高压和失代偿性肝硬化)是肝移植术的最佳指证之一，5年和10年生存率可达75%，但20%AIH患者有术后复发。

　　(2)PBC：目前研究得多的是熊去氧胆酸，几项大的随机双盲临床试验均显示本药可改善血液生化指标，对肝组织学和生存亦可能有所改善，其毒性小而耐受性良好，可长期应用。其剂量为10~13mg/ d，分次日服。对于严重瘙痒者可试用以下口服药物：胆酪胺每日10~15g;利福平150mg，每日2或3次。对于有严重骨质疏松者可试用补充维生素D、钙剂或试用降钙素、二醋酸盐等制剂，对于血清胆红素>100μmol/L或出现腹水者，有条件可考虑原位肝移植，其术后1年、5年生存率分别为80%~90%和60%~70%。

　　(3)原发性硬化性胆管炎：与PBC基本相同。

　　2.中医药治疗对于自身免疫性肝病的治疗，根据国内文献报导可归纳为3类：清法，着重于肝胆，包括疏肝利胆、清热利湿;消法，着重于肝胆脾，包括疏肝行气、活血化瘀、化痰软坚;补法，着重于肝脾肾。补肝宜畅肝散瘀;补脾求于气阴，重用党参、白朮、泽兰;补肾宜茵陈朮附。三法先后参杂应用。早期着重清法，中期应消法、补法兼用，晚期应以补法为主兼用消法或清法。此外，中药作为术前准备、术后巩固疗效以及减少西药治疗副作用，亦发挥着重要作用。