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自身免疫性肝病

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自身免疫性肝炎的诊断治疗

自身免疫性肝炎的诊断治疗

  自身免疫性肝炎属于肝病的一种,引起自身免疫性肝炎的原因不明,临床表现多样,有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。下面是自身免疫性肝炎的诊断和治疗方法。

  自身免疫性肝炎的诊断

  1.原发性胆汁性肝硬化 与AIH在临床症状和实验室检查方面有相似之处,但多见于中年女性,以乏力、黄疸、皮肤瘙痒为主要表现,肝功能检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显增高,血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高,免疫球蛋白以IgM增高为突出。血清抗线粒体抗体M2为疾病特异性抗体,病理上出现胆管上皮损伤炎症、胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断。

  2.原发性硬化性胆管炎 是以肝内、外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点,多见于中青年男性,常伴溃疡性结肠炎,84%的患者ANCA阳性,但不具特异性。胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变,诊断需除外肿瘤、结石、手术、外伤等继发原因,病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查,典型改变为纤维性胆管炎。

  3.急、慢性病毒性肝炎 也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体, 但抗体滴度较低并且持续时间短暂, 检测血清病毒抗原、抗体对鉴别很有帮助。

  4.酒精性脂肪性肝炎 有饮酒史,多以血清IgA水平升高为主,虽可出现ANA和SMA阳性, 但一般滴度较低,且很少出现抗LKM1和PANCA阳性。

  5.药物性肝损害 多有服用特殊药物史,停药后肝脏异常可完全消失,一般不会发展为慢性肝炎,病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、肉芽肿型肝炎、肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害。但须注意有些药物可诱发自身免疫反应,临床表现及实验室检查与AIH极为相似,鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等。

  自身免疫性肝炎的治疗

  1、激素和免疫遏制剂

  激素和免疫遏制剂是治疗AIH的优选方式,虽然目前对是否应该同时应用免疫遏制剂尚存在争议,但在激素治疗的基础上选用免疫遏制剂已观点趋同,硫唑嘌呤的肝脏毒副作用是影响疗效的重要原因,环抱素A对于AIH有一定的疗效而肝脏毒性更小,FK-506是一种从土壤真菌中提取的新的免疫遏制剂,其作用与环抱素A相似,目前仍处于研究阶段。皮质类固醇在诱导疾病的快速缓解方面明显优于免疫遏制剂,但硫唑嘌呤在稳定缓解方面则明显优于皮质类固醇,三阶段治疗方案见下所示。

  诱导缓解:1mg/kg强地松直至有反应,减量10mg/w、5mg/w直至15mg/d,当转氨酶达到正常值2倍以内时,若诊断明确加用硫唑嘌呤1-1.5mg/kg,诊断不明确则不加用。

  维持治疗:强地松5-10mg/d加硫唑嘌呤50-100mg/d,一年后肝活检,若炎性反应轻微或正常,强地松减量为2.5mg/d,减量后3个月后再次肝活检,若炎性存在或反应加重则恢复原用量。

  长期治疗:维持治疗用药剂量至少超过3年,复发是长期治疗的指征。

  2、口服耐受疗法

  通过口服抗原,诱导机体丧失对自身抗原的反应性,是一种全新的自身免疫疾病的治疗方法。因为口服耐受的疗效依赖于门—肝循环和肝内免疫细胞对抗原的摄取,因此AIH是实施此方法治疗的理想疾病。目前该疗法的进一步发展有待于自身抗原的确定和动物模型的建立。

  3、肝移植

  药物疗效不佳和已发展至肝硬化的病例宜及早进行肝移植,特别是对强地松治疗无效的失代偿期患者是单独的治疗方法,尽管肝移植术后仍有病例复发,但并不多见,提示受体存在并能被供体肝所表达,或存在特异抗原被激活的记忆T细胞。具体免疫机制有待进一步研究。

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