自身免疫性肝炎的临床分型及治疗

　　自身免疫性肝炎是一种常见的肝病，但是引起自身免疫性肝炎的原因不是很清楚，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。下面是关于自身免疫性肝炎的临床分型及治疗介绍。

　　自身免疫性肝炎的临床分型

　　Ⅰ型：以血清抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)和(或)平滑肌抗体(smooth muscle antibody，SMA)阳性为特征。部分患者有抗肌动蛋白抗体(anti-actin antibody)。此型最常见，约占全部AIH的80%，其中70%为40岁左右的女性患者。对免疫遏制剂治疗反应较好，仅25%发展为肝硬化。17%合并自身免疫性甲状腺炎、Grave’s病、类风湿性关节炎及溃疡性结肠炎等肝外自身免疫病。

　　Ⅱ型：血清抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体(anti-liver kidney microsome antibody，anti-LKM1)阳性是Ⅱ型AIH的特异标志。anti-LKM1的靶抗原是细胞色素单氧化酶P450 2D6。抗肝胞质型抗体(anti-liver cytosol antibody，anti-LC1)是本型AIH的另一特征性抗体。Ⅱ型AIH 多见于儿童，呈进行性，重症肝炎及肝硬化的发生率较高，免疫遏制剂治疗缓解率较低，且易复发。

　　Ⅲ型：该型的特征是血清中抗可溶性肝抗原抗体(anti-soluble liver antigen antibody，anti-SLA)及抗肝胰抗体(anti-liver pancreas antibody，anti-LP)阳性。患者的临床表现及对激素治疗的反应状况均与Ⅰ型AIH有类似之处，也主要见于女性患者。

　　Ⅳ型：约13%的AIH患者血清中缺少典型的自身抗体，但患者有AIH的表现及HLA抗原表达特征，高γ球蛋白血症，此外还有与自身抗体阳性患者类同的组织学改变，对糖皮质激素治疗反应较好，有人将该类患者称为Ⅳ型。

　　自身免疫性肝炎的治疗

　　1.激素和免疫遏制剂

　　激素和免疫遏制剂是治疗AIH的优选方式，虽然目前对是否应该同时应用免疫遏制剂尚存在争议，但在激素治疗的基础上选用免疫遏制剂已观点趋同，硫唑嘌呤的肝脏毒副作用是影响疗效的重要原因，环抱素A对于AIH有一定的疗效而肝脏毒性更小，FK-506是一种从土壤真菌中提取的新的免疫遏制剂，其作用与环抱素A相似，目前仍处于研究阶段。皮质类固醇在诱导疾病的快速缓解方面明显优于免疫遏制剂，但硫唑嘌呤在稳定缓解方面则明显优于皮质类固醇，三阶段治疗方案见下所示。

　　诱导缓解：

　　1mg/kg强地松直至有反应，减量10mg/w、5mg/w直至15mg/d，当转氨酶达到正常值2倍以内时，若诊断明确加用硫唑嘌呤1-1.5mg/kg，诊断不明确则不加用。

　　维持治疗：

　　强地松5-10mg/d加硫唑嘌呤50-100mg/d，一年后肝活检，若炎性反应轻微或正常，强地松减量为2.5mg/d，减量后3个月后再次肝活检，若炎性存在或反应加重则恢复原用量。

　　长期治疗：

　　维持治疗用药剂量至少超过3年，复发是长期治疗的指征。

　　50%以上的复发发生在停止治疗后，尤其是在停药后1年内。无论何种方法治疗AIH，早期诊断和早期治疗是提高缓解率的关键，有效的治疗自觉症状改善先于实验室指标好转，最后是学改善，学的改变滞后于临床和实验室改变3-6个月，因此治疗必须再延长3-6个月，撤药前肝活检对于确立缓解的诊断是必须的。学的改善是避免进展为肝硬化的关键。

　　2.口服耐受疗法

　　通过口服抗原，诱导机体丧失对自身抗原的反应性，是一种全新的自身免疫疾病的治疗方法。因为口服耐受的疗效依赖于门—肝循环和肝内免疫细胞对抗原的摄取，因此AIH是实施此方法治疗的理想疾病。目前该疗法的进一步发展有待于自身抗原的确定和动物模型的建立。

　　3.肝移植

　　药物疗效不佳和已发展至肝硬化的病例宜及早进行肝移植，特别是对强地松治疗无效的失代偿期患者是单独的治疗方法，尽管肝移植术后仍有病例复发，但并不多见，提示受体存在并能被供体肝所表达，或存在特异抗原被激活的记忆T细胞。具体免疫机制有待进一步研究。