自身免疫性肝炎的诊断治疗

　　自身免疫性肝炎属于肝病的一种，引起自身免疫性肝炎的原因不明，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。下面是自身免疫性肝炎的诊断和治疗方法。

　　自身免疫性肝炎的诊断

　　1.原发性胆汁性肝硬化 与AIH在临床症状和实验室检查方面有相似之处，但多见于中年女性，以乏力、黄疸、皮肤瘙痒为主要表现，肝功能检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显增高，血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高为突出。血清抗线粒体抗体M2为疾病特异性抗体，病理上出现胆管上皮损伤炎症、胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断。

　　2.原发性硬化性胆管炎 是以肝内、外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点，多见于中青年男性，常伴溃疡性结肠炎，84%的患者ANCA阳性，但不具特异性。胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变，诊断需除外肿瘤、结石、手术、外伤等继发原因，病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查，典型改变为纤维性胆管炎。

　　3.急、慢性病毒性肝炎 也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体, 但抗体滴度较低并且持续时间短暂, 检测血清病毒抗原、抗体对鉴别很有帮助。

　　4.酒精性脂肪性肝炎 有饮酒史，多以血清IgA水平升高为主，虽可出现ANA和SMA阳性, 但一般滴度较低，且很少出现抗LKM1和PANCA阳性。

　　5.药物性肝损害 多有服用特殊药物史，停药后肝脏异常可完全消失，一般不会发展为慢性肝炎，病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、肉芽肿型肝炎、肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害。但须注意有些药物可诱发自身免疫反应，临床表现及实验室检查与AIH极为相似，鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等。

　　自身免疫性肝炎的治疗

　　1、激素和免疫遏制剂

　　激素和免疫遏制剂是治疗AIH的优选方式，虽然目前对是否应该同时应用免疫遏制剂尚存在争议，但在激素治疗的基础上选用免疫遏制剂已观点趋同，硫唑嘌呤的肝脏毒副作用是影响疗效的重要原因，环抱素A对于AIH有一定的疗效而肝脏毒性更小，FK-506是一种从土壤真菌中提取的新的免疫遏制剂，其作用与环抱素A相似，目前仍处于研究阶段。皮质类固醇在诱导疾病的快速缓解方面明显优于免疫遏制剂，但硫唑嘌呤在稳定缓解方面则明显优于皮质类固醇，三阶段治疗方案见下所示。

　　诱导缓解：1mg/kg强地松直至有反应，减量10mg/w、5mg/w直至15mg/d，当转氨酶达到正常值2倍以内时，若诊断明确加用硫唑嘌呤1-1.5mg/kg，诊断不明确则不加用。

　　维持治疗：强地松5-10mg/d加硫唑嘌呤50-100mg/d，一年后肝活检，若炎性反应轻微或正常，强地松减量为2.5mg/d，减量后3个月后再次肝活检，若炎性存在或反应加重则恢复原用量。

　　长期治疗：维持治疗用药剂量至少超过3年，复发是长期治疗的指征。

　　2、口服耐受疗法

　　通过口服抗原，诱导机体丧失对自身抗原的反应性，是一种全新的自身免疫疾病的治疗方法。因为口服耐受的疗效依赖于门—肝循环和肝内免疫细胞对抗原的摄取，因此AIH是实施此方法治疗的理想疾病。目前该疗法的进一步发展有待于自身抗原的确定和动物模型的建立。

　　3、肝移植

　　药物疗效不佳和已发展至肝硬化的病例宜及早进行肝移植，特别是对强地松治疗无效的失代偿期患者是单独的治疗方法，尽管肝移植术后仍有病例复发，但并不多见，提示受体存在并能被供体肝所表达，或存在特异抗原被激活的记忆T细胞。具体免疫机制有待进一步研究。