重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿护理

　　急性神经源性肺水肿(acuteneurogenicpul—monaryedema，NPE)是重型颅脑损伤的严重并发症之一，指中枢神经系统疾病造成的肺毛细血管通透性增加，以急性呼吸困难和进行性低氧为特征，是重型颅脑损伤死亡的主要原因之～。

　　病情观察观

　　察患者意识、瞳孑L、生命体征及肢体活动情况，血气分析氧合指数(PaO/FiOz)≤300是早期诊断NPE的重要指标l2]，如出现突发呼吸急促、心率增快、血压升高、氧饱和度下降，立即报告医生，积极配合抢救。本组18例分别在入院后2～34h内出现进行性心率增快、血压升高、呼吸急促、肺部湿哕音，急诊作血气分析示PaOz/FiO2<300，确诊为肺水肿。

　　机械通气护理

　　PaO2/FiO2≤300是使用呼吸机的指征。初设参数为潮气量8～12ml/kg、呼吸频率12420次/rain、呼气末正压 (PEEP)8～15cmH2O、吸氧浓度(Fi()2)0.70～1.00，PaO2/Fi()2改善后，保持FiO。在0.40左右，根据血气分析结果保持PaCO在35mmHg左右;人机对抗呼吸机报警，多发生于应用开始阶段，在排除机器本身故障后可用镇静药如地西泮，如仍有人机对抗可应用肌松药如维库溴铵0.06～O.08mg/kg微泵输注，同时要复查血气分析，调整呼吸机参数;机械通气过程中每15min巡视1次，重点注意患者的呼吸状态，如 SaO下降，多因咳嗽反射减弱、分泌物多且黏稠引起，因此，及时给予吸痰，同时监测SaO，使其不低于95，并予雾化吸入3--4次/d。

　　感染的预防及护理

　　NPE患者机体免疫力下降，呼吸道上皮细胞表面纤维连接结合蛋白减少，使上呼吸道致病菌黏附繁殖;有研究表明误吸也是导致肺部感染的常见原因 l3]。每3d行痰培养1次，根据痰培养结果应用抗生素;每15rain巡视病房1次，用拇指轻压患者气管让其咳嗽，如患者不能有效咳嗽，可用听诊器检查患者呼吸道痰液情况，有痰时及时吸痰，痰液位置较深，可通过不带负压的吸痰管气道内刺激患者咳嗽后再给予吸出;每1～2h床边翻身、扣背1次，肺不张侧扣背时间可适当延长。本组5例出现肺部感染，其中2例川万古霉素和氨基糖甙类药物治疗后感染得到控制;3例肺部感染严重，患者处于深昏迷状态.最终死亡。

　　血栓的预防及护理

　　重度颅脑损伤患者长期卧床，血液循环缓慢，易发生深静脉血栓形成，特别是老年患者或深静脉置管后。预防的关键是加强下肢被动活动，定时翻身及肢体按摩，有深静脉置管患者最好在1周内拔除导管，同时按医嘱口服拜阿司匹林，定期复查患者的血小板;一旦发生深静脉血栓，患者患侧下肢疼痛、压痛、肿胀、浅静脉扩张、皮肤温度增高和全身低热，立刻通知医生，同时嘱患者避免下肢活动、按摩患肢和用力排便。本组13例深静脉置管，经5～10d左右拔除导管;2例下肢深静脉血栓形成，按医嘱在患肢静脉输注尿激酶针(50万U加等渗盐水500m1)3d和低分子肝素钙皮下注射(速碧林针0.4m1)7～1Od，同时予抬高患肢，治疗10d后患肢肿痛症状逐渐消退。

　　肠内营养的护理

　　NPE患者病情突发，早期机体处于高代谢状态，多呈明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率。

　　早期肠内营养不但补充营养，而且可减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防肺部感染，对治疗及预后有积极作用。因此，按医嘱鼻饲能全力液，开始为50ml/h，逐渐加至100ml/h，使患者的胃肠道逐渐适应;喂食前后用5Oml纯净水冲洗胃管，严格掌握营养液的温度、浓度和注入速度，温度要适宜，夏季可在室温下使用，气温低时可用电热恒温器夹在输注管上加温，保持在37℃左右;取头高3O。卧位，以减少反流，注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等情况，每2～4h抽吸胃管，若胃潴留量>25Oml，暂时减量输入，加用胃肠道动力药，促进胃肠蠕动。

　　总结

　　重型颅脑损伤并发NPE的发病机制尚不完全清楚，但早期发现、早期治疗是决定患者预后的关键因素。因此，对重型颅脑损伤患者加强观察，动态监测血气分析，以及早发现NPE。对NPE患者重视机械通气护理、感染和血栓的预防及护理，同时做好体位护理和肠内营养的护理，以促进患者康复。