冠状动脉粥样硬化性心脏病五种临床类型

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病五种临床类型

　　1.无症状性冠心病 也称隐匿性冠心病，包括症状不典型，真正无症状以及有冠心病史但无症状者，人群中，无症状性冠心病的发生率不清，Framingham研究中，约1/4心肌梗死者发病前无临床症状，虽然这些病人无症状，但静息或负荷试验时，有心肌缺血的心电图改变，包括ST段压低，T波低平或倒置等，病理学检查心肌无明显组织形态学改变，预后与症状性冠心病患者无明显区别，其预后取决于心肌缺血严重性及左室功能受累程度。

　　2.心绞痛型冠心病 患者临床上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛，病理学检查心肌无组织形态改变，参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”，结合临床特征，将心绞痛分为下列几型。

　　(1)劳累性心绞痛：常在运动，劳累，情绪激动或其他增加心肌耗氧量时，发生心前区疼痛，而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。

　　①初发型心绞痛：亦称新近发生心绞痛，即在最近1个月内初次发生劳累性心绞痛;也包括有稳定型心绞痛者，已数月不发作心前区疼痛，现再次发作，时间未到1个月。

　　②稳定型心绞痛：反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时1～3个月，心绞痛的频率，程度，时限以及诱发疼痛的劳累程度无明显变化，且对硝酸甘油有明显反应。

　　③恶化型心绞痛：亦称增剧型心绞痛，即原为稳定型心绞痛，在最近3个月内心绞痛程度和发作频率增加，疼痛时间延长以及诱发因素经常变动，常在低心肌耗氧量时引起心绞痛，提示病情进行性恶化。

　　(2)自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，疼痛程度较重和时间较长，且不易被舌下含服硝酸甘油所缓解，心电图常出现一过性ST-T波改变，但不伴血清酶变化。

　　①卧位型心绞痛：常在半夜熟睡时发生，可能因做梦，夜间血压波动或平卧位使静脉回流增加，引起心功能不全，致使冠脉灌注不足和心肌耗氧量增加，严重者可发展为心肌梗死或心性猝死。

　　②变异型心绞痛：通常在昼夜的某一固定时间自发性发作心前区疼痛，心绞痛程度重，发作时心电图示有关导联ST段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞。

　　③中间综合征：亦称冠脉功能不全心绞痛状态或梗死前心绞痛，患者常在休息或睡眠时自发性发作心绞痛，且疼痛严重，历时可长达30min以上，但无心肌梗死的心电图和血清酶变化。

　　④梗死后心绞痛：为急性心肌梗死发生后1～3个月内重新出现的自发性心绞痛，通常是梗死相关的冠脉发生再通(不完全阻塞)或侧支循环形成，致使“不完全梗阻”，尚存活但缺血的心肌导致心绞痛，也可由多支冠脉病变引起梗死后心绞痛。

　　初发型，恶化型和自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。

　　(3)混合性心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛，常由于冠脉一处或多处严重狭窄，使冠脉血流突然和短暂减少所致，后者可能是由于一大段心外膜冠脉过度敏感，内膜下粥样硬化斑块处张力增加，血小板血栓暂时阻塞血管，血管收缩和阻塞合并存在和小血管处血管张力变化。

　　3.心肌梗死型冠心病 为冠心病的严重临床表现类型，其基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂，出血，血管痉挛，血小板黏附，聚集，凝血因子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死，临床表现有持久的心前区剧烈疼痛，伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变，根据心电图表现，可将急性心肌梗死分成穿壁性，Q波心梗和内膜下，非穿壁性，无Q波心梗，前者表现为异常，持久的病理性Q波或QS波以及ST段线性背向上抬高，后者表现为无病理性Q波但有ST段抬高或压低和T波倒置，有时心前区疼痛可很轻微甚至缺如，而以其他症状为主要表现如心衰，休克，晕厥，心律失常等。

　　在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时伴有心电图改变，如伴血清酶再度增高，则可能为急性心肌梗死扩展，如无新的血清酶变化，其中某些病例可诊断为梗死后综合征，某些为自发性心绞痛，其他方面的诊断方法有助于建立确切诊断，心梗急性期抬高的ST段迅速明显下降或恢复期病理性Q波自行消退，提示梗死有关冠状动脉再通，在心室功能受损较小，相反，急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死区室壁活动严重异常或梗死区膨出，室壁瘤形成。

　　4.心力衰竭和心律失常型冠心病 又称心肌硬化型冠心病，本型冠心病是由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致，其临床特点是心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌病，必须指出，绝大多数缺血型心肌病患者有心梗史和心绞痛症状，说明这些患者存在严重冠脉病变，仅极少数患者可无明显的心绞痛症状或心梗史，对这些患者需冠脉造影确诊。

　　5.猝死型冠心病 指自然发生，出乎意料的死亡，世界卫生组织规定发病后6h内死亡者为猝死，多数作者主张定为1h，但也有人主张发病后24h内死亡者也归于猝死之列，约半数以上心性猝死是由于冠心病所致，在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳定和一过性严重心律失常(特别是心室颤动)，由于本型病人经及时抢救可以存活，故世界卫生组织认为将本型称为“原发性心脏骤停冠心病”为妥。

　　猝死型冠心病好发于冬季，患者年龄一般不大，可在多种场合突然发病，半数患者生前无症状，大多数病人发病前无前驱症状，部分病人有心肌梗死的先兆症状。