如何诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　诊断标准

　　1.世界卫生组织(WH0)的分型标准 过去20年，临床上有多种冠心病的分型方法，其中应用较为普遍的是1979年世界卫生组织(WHO)规定的标准，按其标准，冠心病分为以下五种类型：

　　(1)原发性心脏骤停：指由于心电不稳定引起的原发性心脏骤停，原发性心脏骤停多数为室颤，复苏失败可致猝死，以往的冠心病的诊断可有可无，若发生猝死时无目睹者，则诊断是臆测性的。

　　(2)心绞痛：

　　①劳力型心绞痛：指由于运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作，休息或含硝酸甘油可以迅速缓解，劳力型心绞痛又分为3种类型：

　　A.初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程在1个月以内。

　　B.稳定劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程稳定1个月以上。

　　C.恶化劳力型心绞痛：指同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。

　　②自发型心绞痛：其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，无酶的特征性变化，心电图常出现暂时性的ST段压低或T波改变，自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在，某些自发型心绞痛患者在发作时出现暂时性ST段抬高，称变异性心绞痛。

　　初发劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”，本报告则选用这些各自特异的名称。

　　(3)心肌梗死：

　　①急性心肌梗死：其临床诊断常根据病史，心电图和血清酶的变化而作出。

　　A.病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛，有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其他系统的症状，例如表现为牙痛或右肋下疼痛等。

　　B.心电图：其肯定性改变是出现异常，持久的Q波或Qs波以及持续1天以上的演进性损伤电流，当心电图出现这些肯定性的变化时，仅凭心电图即可作出诊断，另一些病例，心电图学为不肯定性改变，包括：静止的损伤电流，T波对称性倒置，单次心电图记录中有一病理性Q波，传导障碍。

　　C.血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低，这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间有密切联系，心脏特异性同工酶(CPK-MB)的升高亦认为是肯定性变化，不肯定性改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

　　D.肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

　　E.可能的急性心肌梗死：当序列，不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

　　在急性心肌梗死恢复期，某些患者呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图的改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展，其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

　　②陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断，如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

　　(4)缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发，在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。

　　(5)心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状，在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的，梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括在本文内，因为根据本组的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例得到证实;而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

　　2.冠心病的习用分型 除WHO的冠心病分型外，还有以下几种习用分型。

　　(1)隐性冠心病型：系指中年以上患者，无明显冠心病的症状和体征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症，高血压，糖尿病等，或冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运动无缺血或心绞痛发作。

　　(2)无症状心肌缺血型：平时或运动时心电图常可记录到明确的心肌缺血表现，但患者无心绞痛症状。

　　(3)缺血性心肌病型：由于长期慢性心肌缺血所致的心脏扩大，心力衰竭，类似于扩张性心肌病晚期的表现，诊断此型前需排除以下两种情况：

　　①排除其他心肌病：如心肌病，高血压和瓣膜病等所致的心脏扩大和心力衰竭。

　　②排除因心肌梗死所致的心脏机械性障碍：如室间隔穿孔，室壁瘤和乳头肌功能不全造成的心脏。

　　3.心绞痛的习用分型

　　(1)稳定型心绞痛：或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在2个月以上。

　　(2)不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征，以前常使用过的一些心绞痛术语，如梗死前心绞痛，恶化型心绞痛，急性冠状动脉功能不全和中间型综合征等均可归入此类型中。

　　(3)变异性心绞痛：与WHO规定的诊断变异型心绞痛的标准相同。

　　近年来有学者提出冠心病的如下分类：稳定型心绞痛，急性冠状动脉综合征，心力衰竭，骤死与无痛性心肌缺血。

　　鉴别诊断

　　冠心病的临床表现比较复杂，故需要鉴别的疾病较多。

　　1.心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎，食管裂孔疝，弥漫性食管痉挛);肺，纵隔疾病(肺栓塞，自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛，神经，肌肉和骨骼疾病等鉴别。

　　2.心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层，不稳定心绞痛，肺栓塞，急性心包炎，急腹症，食管破裂等疾病鉴别。