脑蛛网膜下腔出血的检查诊断依据

　　脑蛛网膜下腔出血患者随时间推移，红细胞溶解，释放出含铁血黄素，使脑皮质黄染。部分红细胞随CSF进入蛛网膜颗粒，使后者堵塞，产生交通性脑积水。多核白细胞、淋巴细胞在出血后数小时即可出现在蛛网膜下腔，3天后巨噬细胞也参与反应，10天后蛛网膜下腔出现纤维化。专家提示：一旦出现脑蛛网膜下腔出血应尽早去医院检查诊断。

　　一、检查项目

　　1、实验室检查

　　(1)血常规尿常规和血糖：重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞计数增高，可有尿糖与尿蛋白阳性急性，期血糖增高是由应激反应引起的，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症的发生率越高，预后越差。

　　(2)脑脊液：均匀一致血性的脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标，注意起病后立即腰穿，由于血液还没有进入蛛网膜下腔，脑脊液往往是阴性，等到患者有明显脑膜刺激征后，或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高，脑脊液表现为均匀一致血性，无凝块。绝大多数蛛网膜下腔出血脑脊液压力升高，多为200～300mmH2O，个别患者脑脊液压力低，可能是血块阻塞了蛛网膜下腔之故。

　　脑脊液中蛋白质含量增加，可高至1.0g/dl，出血后8～10天蛋白质增加最多，以后逐渐减少，脑脊液中糖及氯化物含量大都在正常范围内。

　　蛛网膜下腔出血后脑脊液中的白细胞在不同时期有3个特征性演变过程，①6～72小时脑脊液中以中性粒细胞为主的血细胞反应，72小时后明显减少，1周后逐渐消失。②3～7天出现淋巴-单核吞噬细胞反应，免疫激活细胞明显增高，并出现红细胞吞噬细胞，③3～7天脑脊液中开始出现含铁血黄素吞噬细胞，14～28天逐渐达到高峰。

　　2、影像学检查

　　脑CT扫描或MRI检查：临床疑诊SAH优选CT检查，安全，敏感，并可早期诊断，出血当天敏感性高，可检出90%以上的SAH显示大脑外侧裂池，前纵裂池，鞍上池桥小脑角池，环池和后纵裂池高密度出血征象，并可确定脑内出血或脑室出血。伴脑积水或脑梗死，可对病情进行动态观察，CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤，MRI可检出脑干小动静脉畸形，但须注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血，CT可显示部分患者仅中脑环池少量出血，称非动脉瘤性。

　　二、鉴别诊断

　　1、高血压性脑出血：也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶体征如偏瘫，失语等，原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别，小脑出血，尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH 混淆，CT和DSA检查可以鉴别。

　　2、颅内感染：可有头痛，呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，脑脊液检查示感染。

　　3、脑肿瘤：约1.5%的脑肿瘤患者可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH;癌瘤颅内转移，脑膜癌症或中枢神经系统白血病也可见血性CSF，拒详细病史，脑脊液检出癌细胞和头部CT可以鉴别。