心悸的辨证论治

　　心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、

　　健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

　　一、辨证要点

　　心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

　　心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

　　二、治疗原则

　　心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

　　三、证治分类

　　1.心虚胆怯证

　　心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

　　证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

　　治法：镇惊定志，养心安神。

　　代表方：安神定志丸加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。

　　常用药：龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆;天冬、生地、熟地滋养心血;配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效;五味子收敛心气。

　　气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子，以温通心阳;兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓;气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。

　　2.心血不足证

　　心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

　　证机概要：心血亏耗，心失所养，心神

　　不宁。

　　治法：补血养心，益气安神。

　　代表方：归脾汤加减。本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之症。

　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾，使补而不滞。

　　五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛;纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运;失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。

　　3.阴虚火旺证

　　心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

　　证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

　　治法：滋阴清火，养心安神。

　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之症;后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等症。

　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛耗散之心气;桔梗引药上行，以通心气。

　　肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

　　4.心阳不振证

　　心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

　　证机概要：心阳虚衰，无以温养心

　　神。

　　治法：温补心阳，安神定悸。

　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。

　　常用药：桂枝、附子温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸。

　　形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服;兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;兼见阴伤者，加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子;若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

　　5.水饮凌心证

　　心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

　　证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

　　代表方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。

　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;人参、白术、黄芪健脾益气助阳;远志、茯神、酸枣仁宁心安神。

　　兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆;兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘，胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。

　　6.瘀阻心脉证

　　心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

　　证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻

　　，心阳被遏，心失所养。

　　治法：活血化瘀，理气通络。

　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等症;后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症。

　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草以通心阳;龙骨、牡蛎以镇心神。

　　气滞血瘀，加用柴胡、枳壳;兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地;兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香;夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。

　　7.痰火扰心证

　　心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

　　证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

　　治法：清热化痰，宁心安神。

　　代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，用于痰热扰心而见心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便结，失眠多梦等症状者。

　　常用药：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦;竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆;生姜、枳实下气行痰;远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。

　　痰热互结，大便秘结者，加生大黄;心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。