药物性肥胖

　　精神病及某些疾病的患者长期使用氯丙唤、胰岛素、促进蛋白质合成制剂、糖皮质激素。息斯敏等药物，使患者食欲亢进、多食而肥胖。

　　一、病 史

　　1.询问患者的饮食习惯及运动情况 粗略计算每日所进热量，饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的主要外因。

　　2.询问家族史 单纯性肥胖症患者常有父母肥胖，其弟兄辈及患者本人也自幼肥胖，家庭生活习惯多喜甜食、进食量及次数较多、喜吃零食等。。

　　3.了解个人出生史及身体发育状况，第二性征发育情况及性功能状态 单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍，性功能多正常，而继发 性肥胖症患者多有第二性征发育障碍及性功能低下。此外，应询问既往健康状况，有无脑膜炎、脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史，因继发性肥胖症都有明确的病因，肥胖仅为其临床表现之一，尤其注意询问有无神经精神病史、内分泌及代谢性疾病病史，如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、多毛闭经溢乳、下丘脑综合征等病史。

　　二、体格检查

　　1.测量患者身高(m)、体重(kg)、体温、血压、腹围及臀围等 以了解患者有无肥胖及其程度，是否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高。

　　2.观察身体外形及脂肪分布情况 单纯性肥胖症患者，男性脂肪分布以颈项部、头部。躯干部为主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主。继发性肥胖随不同病因而异，如向心胜肥胖，满月脸、水牛背、多血质外貌、紫纹。痤疮为皮质醇增多症的特征;女性肥胖、多毛。闭经不孕可能为多囊卵巢所致。体态肥胖、面容虚肿、皮肤干而粗糙、反应迟钝为甲状腺功能减退特征。四肢末端肥大、面容丑陋为肢端肥大症特征。

　　3.视力及视野检查 下丘脑及垂体性肥胖尤其是该部位的肿瘤可致视力障碍，偏盲等。详细的体格检查是继发性肥胖症病因诊断的主要线索。

　　三、买验室检查

　　(一)下丘脑及垂体功能的实验室检测

　　1.激素测定 ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL测定，借以了解下丘脑及垂体功能，对下丘脑及垂体性肥胖的诊断有助。

　　2.TRH、LH-RH兴奋试验

　　(1)TRH兴奋试验：于清晨静脉注射TRH200~500 μg，在注射前及注射后 15、30、60、90 min分别采血测 TSH水平。正常人于注射后30 min血清 TSH出现峰值，可达 10~30 μg /L。甲状腺功能亢进时 TSH无增高(无反应)原发性甲状腺功能减退时血清TSH基础值增高，静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功能减退如病变在下丘脑，经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TS H无升高。垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌不足，血清TSH水平低下，TRH刺激后反应差，提示垂体TSH储备功能差。

　　(2)LH-RN(LRH)兴奋试验：鉴别性腺功能低下为原发性还是继发性。上午8时静脉注射LRH 100μg，于注射前及注射后 15、30、60 min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100μg，共 3次后重复前述试验。正常人女性于注射后15min出现LH峰值，增至基础值的3倍以上，一定值增加 7.5 nmol/L以上，男性较女性低一倍。原发性性功能低下者，LH基值增高，注射LRH后LH峰值超过基值4~5倍(反应明显人病变在垂体者，LH基值低，注射LRH后反应差或无反应，病变在下丘脑者，LH基值低，注射LRH后呈正常或延迟反应(峰值出现于注射LRH后60或9min)

　　(二)周围腺体激素测定

　　1.甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4测定以了解甲状腺功能。

　　2.肾上腺皮质激素测定：血尿皮质醇、24h尿17-羟类固醇及 17-酮类固醇、24 h尿游离皮质醇测定，对皮质醇增多症性肥胖的诊断有助。皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者，应进行小剂量地塞米松(2mg/d)遏制试验，前者不被遏制。

　　3.胰岛功能检测

　　(1)空腹及餐后2h血糖测定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊断有助。

　　(2)胰岛素及C肽测定：对胰腺性肥胖症诊断有助。尤其胰岛素释放试验可以反应胰岛B细胞的储备功能(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度)。

　　4.血脂测定。

　　5.立卧位水试验：显示患者于立位时有水储留现象。患者于清晨空腹排尿后，于20min内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，连续4h，记录尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+ 3.7%，卧位时排尿量等于饮水量甚至超过饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量 50%以上。

　　四、器械检查

　　(一)有关肥胖症诊断方法的检查

　　1.根据身高、体重诊断：首先根据患者年龄查出标准体重(见人体标准体重表),或以下公式计算：标准体重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者实际体重超过标准体重20%可诊断为肥胖症。但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素。

　　2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度：25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4㎜，超过14 ㎜为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm，女性17.5㎜(正常人25岁值)

　　3.X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度，超声波反射照像法估计皮下脂肪厚度等方法(标准同卡钳法)

　　4.根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(㎡)>24则为肥胖症。世界卫生组织标准：男性>27，女性>25为肥胖症。

　　(二)CT、MRI

　　对下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤诊断有助。

　　(三)B型超声

　　对肾上腺皮质增生、肿瘤及胰岛细胞瘤诊断有助。

　　(四)131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描

　　对肾上腺皮质增生或肿瘤诊断有助。