如何预防肝癌肝移植术后再复发

　　围手术期化疗目前，对于肝癌肝移植围手术期化疗的长期疗效还有争议。对符合Milan标准者不推荐采用围手术期化疗。而对于超过Milan标准者，上海肝癌肝移植协作组及其他许多移植中心的数据显示，围手术期辅助化疗有益。

　　影响因素

　　肝移植术前化疗包括全身化疗和TACE。TACE的真正意义是预防等待肝移植期间的肿瘤进展，对较大的肿瘤可能起到降期作用，从而增加肝移植的手术机会。肝移植术中及术后化疗的目的在于杀灭术前及术中微转移的癌细胞，降低术后复发率。多项研究表明，术中、术后化疗可改善生存。术前治疗可不用特别考虑肝脏毒性,但由于术后须长期应用免疫遏制剂，故术后在选择药物及其剂量上要加以权衡。

　　RPM RPM被证实在体内外均有缓肿瘤作用。目前许多移植中心已经逐步开始应用RPM作为移植术后维持免疫遏制状态的主导药物。但RPM对肝癌肝移植的作用仍须前瞻性临床随机对照试验的验证。

　　预防策略

　　术前预防 选择合适的适应证是预防移植术后复发的最主要因素。如果待移植肝癌患者等待供肝时间过长，可能会因为肿瘤生长而增加移植后肝癌复发的机会。因而，对估计等待时间超过1个月者，可选择以下治疗：TACE常为肝癌患者非手术治疗优选;PEI适于肿瘤≤3 cm，肿瘤数目≤3个者;射频消融术或氩氦刀治疗适于肿瘤≤5 cm者。

　　术中预防 移植术中的操作、处理对于术后肝癌复发具有显著影响。术中应尽量避免手术操作造成的肝脏肿瘤转移和播散。在手术方式上建议采用经典原位肝移植术式，有助于完整切除腔静脉和后腹膜淋巴组织。同时要严格掌握无瘤原则。预先结扎一侧门静脉分支或门静脉主干。术中静脉注射丝裂霉素、5-氟尿嘧啶或表柔比星可能对于减少术后复发有益。此外，术中甲泼尼龙琥珀酸钠用量可减为500 mg，甚至完全不用激素(使用达利珠单抗或巴利昔单抗替代)。

　　术后预防 除肝移植术后常规处理外，需特别注意免疫遏制剂的使用和术后缓肿瘤化疗。免疫遏制剂应用方案：FK506或CsA、吗替麦考酚酯(MMF)、糖皮质激素(逐步减量，尽早停药)。术后化疗可能具有遏制和清除体内可能残存肿瘤细胞的作用，建议对超过Milan标准、有血管侵犯或镜下癌栓者均可使用化疗。