如何鉴别甲状腺结节的良性与恶性

　　甲状腺结节是具有良性和恶性之分的，恶性的甲状腺结节有原发性肿瘤。在临床上，甲状腺恶性肿瘤以甲状腺乳头状癌、屯状腺滤泡细胞癌多见，分别占70%和15%左右。原本甲状腺结节疾病多居于良性，但目前恶性结节不断在增加目前以分化型甲状腺癌更为明显。那么临床上应如何鉴别诊断良性和恶性的甲状腺结节呢?

　　一、病史检查

　　遗传是诱发甲状腺结节主要病因，绝大多数甲状腺结节发病隐匿，较少有明显的症状和体征，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估，并收集完整的病史资料。

　　二、实验室检查

　　虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素(TSH)仍被推荐为必测项目。检测方法应具有足够的灵敏性，以区分甲状腺功能正常、减退(甲减，TSH升高)和亢进(甲亢，TSH降低)。大多数优秀指南提出，发现甲状腺结节后应首先行TSH测定，如果TSH低于正常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。因为除极少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为良性病变，因此，显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。如果TSH正常或增高，应做甲状腺超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)。甲状腺结节恶性程度与TSH呈正相关，即使TSH在正常范围也是如此，故把TSH作为甲状腺恶变的独立危险因子。

　　三、影像学检查

　　1.甲状腺超声检查：由于具备快捷、经济、无创、可重复性等优点，超声检查目前被认为是诊断甲状腺结节的优选手段，对于甲状腺结节的定位和大小的估计明显优于其他方法。近年来，随着超声影像技术的发展，超声检查采用灰阶超声、彩色多普勒血流显像、超声造影及弹性成像技术 (ultrasonic elasotography，UE)，对甲状腺结节的诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。

　　2.MRⅠ和CT检查：这些检查因价格昂贵而且判断结节的性质不如超声检查敏感，故不推荐常规使用。但当怀疑甲状腺结节位于胸骨后、巨大甲状腺肿导致气管压迫、甲状腺癌侵犯气管及喉时，可进行CT或MRI评估结节和周围组织的关系。

　　四、穿刺活检

　　甲状腺FNAC是一种快捷、准确、安全、创伤小的检查方法。1930年，Martin等首先报道了粗针抽吸活检诊断甲状腺疾病，因粗针有并发症，且有针道癌的报道，从而限制了其发展。至20世纪80年代，Yokozawa等采取FNAC，未见针道癌的报道，并发症也大为减少，自此，FNAC的临床应才日趋广泛。目前在美国，FNAC已被列为临床上诊断甲状腺结节最精确的优选方法，已经成为评估孤立性甲状腺结节和多发性结节性甲状腺肿中结节的基石。FNAC是一种需要技术和经验的操作，病理读片也同样重要。如果操作得当，假阴性发生率低于5%，假阳性率接近1%。多数学者报道，FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为65%～98%，特异度为72%～100%，准确度为85%～100%，尤其对乳头状癌的诊断准确率最高。但对滤泡样良恶性结节的诊断，被称为FNAC的禁区，因为滤泡样癌的诊断需要血管、淋巴管及包的侵犯情况，在FNAC中却不能发现。甲状腺超声检查提示直径≥1 cm结节及临床或超声提示恶性病变者，无论大小的结节均为FNAC的适应证。

　　据报道，实施FNAC以后，70%～80%的结节为良性;5%为恶性;10%为可疑恶性;10%～20%为不能确诊的，是因取材的细胞量不足，或标本遭血液或胶体污染所致，因此，穿刺取材和阅片都非常关键。近年来，随着超声引导下FNAC的开展，FNAC的精确率得到了较大提高。目前，大多数优秀指南对超声引导的FNAC均提出了明确的要求和适应证，即下列7种情况可用超声指引：(1)结节>1cm，但不能触及;(2)结节<1.5 cm，可触及;(3)深部的甲状腺结节;(4)结节邻近血管;(5)囊性或混和性结节;(6)传统的FNAC不能诊断的结节;(7)同时存在难以触及的淋巴结。

　　五、基因检测及肿瘤标志物

　　近年来，基因诊断技术的进步也提高了FNAC诊断的准确性。应用分子生物学手段可检测穿刺细胞中的BRAF基因突变，如果查到突变，则可确定为乳头状腺癌。据报道，在10%～16%的常规细胞学检查不能确定的病例中，应用基因检查可获得正确诊断。

　　RET基因筛查对于甲状腺髓样癌家族或内分泌综合征MEN2A及2B的直系亲属亦有重要意义，可以早期发现微小的髓样癌，或作为家族成员预防性甲状腺切除的依据。不仅如此，确定鉴别良恶性甲状腺结节并估计预后的特异性肿瘤标记物，建立确实可行的检测手段，一直是研究的热门领域，对甲状腺肿瘤患者的诊断及治疗具有重要意义。目前常见的肿瘤标记物为基质金属蛋白酶(MMPs)、抗人白细胞抗原单克隆抗体系统(CD)、人Tg、表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)、半乳糖凝集素(galectin-3)等。目前，尚无一种理想的肿瘤标记物去验证甲状腺结节性质，但很多专家仍然建议，在今后的医疗活动中尽可能研究和实施甲状腺肿瘤标记物的检测，并结合其他实验室及影像学检查来帮助鉴别甲状腺结节的性质。

　　求医网温馨提示：甲状腺结节的检查要根据多种实验的检查结果进行诊断，才能更好的确诊甲状腺结节的种类疾病病情的发展，对于恶性的甲状腺结节患者来讲需要及时手术并进行相应的化疗或者其他方面的治疗，在治疗过程中要特别注意病理护理。

　　【参考文献：《甲状腺疾病诊断及个体化治疗》】