口腔颌面部囊肿之牙源性囊肿

　　口腔颌面部囊肿之牙源性囊肿

　　囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔，内含囊液或半流体物质，通常由纤维结缔组织囊壁包绕，绝大多数囊肿的囊壁有上皮衬里，少数无上皮衬里者又称为假性囊肿(pseudocyst)。由于特殊的解剖结构和复杂的胚胎发育特点，口腔颌面部好发囊肿，其中颌骨为人类骨骼中较好发囊肿的部位。根据发生部位的不同，口腔颌面部囊肿一般可分为颌骨囊肿和软组织囊肿两大类，其中颌骨囊肿又可根据其组织来源不同而分为牙源性和非牙源性囊肿。2005年WHO对牙源性肿瘤的新分类中未包含牙源性囊肿，除将以往的牙源性角化囊肿更名为牙源性角化囊性瘤，并归类为牙源性良性肿瘤外，其余未作改动。

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　　牙源性囊肿

　　牙源性囊肿(odontogenic cyst)是指牙形成器官的上皮或上皮剩余发生的一组囊肿。一般可分为发育性和炎症性两大类。前者由牙发育和(或)萌出过程中的某些异常所致,后者则与颌骨内存在的炎症灶有关。作为牙髓炎症的一种后续病变，颌骨炎症性囊肿(如根尖周囊肿等)的发生一般经历了牙龋坏、牙髓炎症和坏死、根尖周组织的炎症和(或)免疫反应、马氏(Malassez)上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化、囊性变等一系列可预测的病理过程，但目前对于发育性牙源性囊肿(如发育性根侧囊肿、含牙囊肿等)的组织来源和发病机制的认识尚不深入.许多理论仍建立在推测的基础之上。一般认为，牙源性囊肿的衬里上皮来源于牙源性上皮剩余，而不同囊肿可能来源于不同的上皮剩余：①牙板上皮剩余或serres上皮剩余可发生发育性根侧囊肿和牙龈囊肿;②缩余釉上皮发生的囊肿有含牙囊肿、萌出囊肿以及炎性牙旁囊肿;③Malassez上皮剩余发生根尖周囊肿、残余囊肿和炎性根侧囊肿。需要强调的是，各种类型牙源性囊肿的诊断应综合考虑其临床、x线和组织病理表现。

口腔颌面部囊肿之牙源性囊肿

　　一、发育性牙源性囊肿

　　(一)含牙囊肿 含牙囊肿(dentigerous cyst)又称滤泡囊肿，是指囊壁包含一个未萌牙的牙冠并附着于该牙的牙颈部的囊肿。因此含牙囊肿可表现典型的x线特点，即环绕一末萌牙冠的透射影像。然而这种x线表现并非为含牙囊肿所独有，其他牙源性病损也可能表现类似的含牙关系，如牙源性角化囊性瘤、牙源性腺样瘤和单囊性成釉细胞瘤等。因此对含牙囊肿的诊断不能仅仅依据x线表现。

　　【临床表现】含牙囊肿多发生于10～39岁患者，男性比女性多见;发病部位以下颌第三磨牙区最常见，其次为上颌单尖牙、上颌第三磨牙和下颌前磨牙区，可能与这些部位的牙易于阻生有关;含牙囊肿内所含的牙大多数为恒牙，偶见含乳牙或额外牙;囊肿生长缓慢，早期无自觉症状，往往因牙未萌、缺失或错位而行x线检查时被发现。囊肿发育较大时可引起颌骨膨隆或面部不对称、牙移位及邻近牙的牙根吸收;x线表现为圆形透射区，边界清楚，囊腔内可含一个未萌的牙冠(图17-1)，少数较大的病变也可呈多房性改变。

　　【病理变化】肉眼见囊壁较薄，囊腔内含有牙冠，囊壁附着于牙颈部，囊液多呈黄色;镜下见纤维结缔组织囊壁内衬较薄的复层鳞状上皮(图I7-2)，仅由2～5列扁平细胞或矮立方细胞构成，无角化.没有上皮钉突，类似于缩余釉上皮;纤维囊壁内炎症不明显、含丰富的糖蛋白和粘多糖;囊肿继发感染时，上皮增生，上皮钉突明显，囊壁组织内见大量炎症细胞浸润;约40%囊肿的衬里上皮可生黏液细胞化生，含产黏液细胞或纤毛柱状细胞，少数情况还可见皮脂腺细胞;某些病倒的衬里上皮还可发生区域性角化，一般为正角化;纤维襄壁中有时可见牙源性上皮岛。

　　含牙囊肿一般发生于牙冠形成后，缩余釉上皮和牙面之间液体蓄积而成囊肿。若囊肿发生于釉质完全形成之前，所含牙可表现釉质发育不全。

　　含牙囊肿手术治疗后很少复发，预后较好。[page]

　　(二)婴儿龈囊肿 婴儿龈囊肿又称新生儿牙板囊肿。来自牙龈内断离的牙板剩余，上皮中央角化、脱落形成囊肿。多发于新生儿或出生后1～2个月的婴儿，3个月以后者极为罕见。临床上表现为牙槽黏膜的多个白色或浅黄色结节，又称为Bohn结节，似粟米大小，多少不等。其确切发生率不详.但上颌较下颌多见。镜下见多个小囊肿位于紧贴上皮下方的固有层内，囊肿衬里皮为薄层角化鳞状上皮，基底细胞扁平，与牙源性角化囊性瘤上皮衬里的柱状基底细胞不同。囊腔内充满脱落的角化物，偶见炎症细胞，有的囊肿与表面黏膜上皮粘连。其生长缓慢，可白行退变或脱落至口腔，故不需治疗。

　　(三)成人龈囊肿 成人龈囊肿不常见，与发育性根侧囊肿在组织发生、临床表现和病理变化等方而均很相似,因此此二者易混淆。但成人龈囊肿发生于牙龈软组织，不侵犯骨组织或仅导致局部牙槽骨表面的压迫性吸收，而发育性根侧囊肿则发生于牙槽骨内。

口腔颌面部囊肿之牙源性囊肿

　　成人龈囊肿可发生于任何年龄，但以40岁以上较多见;多发生于颊侧和唇侧牙龈，以尖牙和前磨牙区最常见，下颌多于上颌;临床上多表现为生长缓慢、无痛性、圆形形肿大，大小一般在1 cm以下，有波动感，颜色与正常牙龈相同或呈淡蓝也：由于囊肿位于软组，x线片常无异常，当囊肿较大时可压迫骨皮质，导致其表面侵蚀性吸收。

　　成人龈囊肿的衬里上皮厚薄不一，较薄的区域仅由1～2层扁平或立方细胞组成，类似缩余釉上皮，较厚者为复层鳞状上皮，无钉突，无角化;可见局灶性上皮增厚形成上皮斑(epithelial plaque)，细胞呈水样透明状，与发育性根侧囊肿的病理所见有相似之处。

　　成人龈囊肿可能发生于牙板上皮剩余，局部切除后无复发。

　　(四)发育性根侧囊肿 发育性根侧囊肿是发生于活髓牙根侧或牙根之间的牙源性发育性囊肿，与炎症刺激无关。该囊肿应与发生于根侧的牙源性角化囊性瘤、成人龈囊肿和位于根侧的炎症性囊肿相鉴别。

　　发育性根侧囊肿可发生于任何年龄,患者平均年龄为50岁;约70%发生于下颔，以尖牙和前磨牙区最多见;临床多无症状，常在x线检查时偶然发现。x线片见圆形或卵圆形边界清楚的透射区，一般有硬化的边缘，病变直径多小于1 cm。

　　发育性根侧囊肿的衬里七皮为较薄、无角化的鳞状或立方状上皮，由1-5层细胞组成，胞核较小，呈固缩状;局灶性上皮增厚常形成上皮斑，主要由梭形或卵圆形透明细胞组成(图17—3);囊壁的结缔组织为成熟的胶原纤维，炎症不明显，有时可见牙源性上皮条索或上皮岛。

　　鉴别诊断应与根侧型的根尖周囊肿和成人龈囊肿相鉴别，前者是由牙髓感染所致的炎症性囊肿，与囊肿相邻的牙为失活牙，镜下根尖周囊肿的上皮衬里较厚，纤维组织囊壁内炎症明显。

　　该囊肿可能来源于缩余釉上皮、残余牙板或MaIassez上皮剩余。手术摘除后一般无复发倾向。发育性根侧囊肿有时表现为多房性，手术标本呈葡萄状，又称为葡萄状牙源性囊肿。

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　　(五)萌出囊肿 萌出囊肿(eruption cyst)发生于覆盖在一个正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜软组织内，是发生于骨外软组织内的含牙囊肿，即萌出牙的缩余釉上皮与釉质之间液体潴留而形成的囊肿。主要发生于20岁以前的患者，偶见于成人;临床表现为正在萌出牙上方的光滑肿物，呈淡蓝色或粉红色，质柔软且有波动感。肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体。镜下见囊肿上方为牙龈黏膜所覆盖，囊肿衬里上皮具有缩余釉上皮特征;继发炎症时，上皮增生，结缔组织囊壁内有慢性炎症细胞浸润(图17-4)。

　　(六)腺牙源性囊肿 腺牙源性囊肿又称牙源性产黏液囊肿或涎腺牙源性囊肿，是一种罕见的颌骨囊肿。Gardner等于1988年报告了8例，并对其组织病理表现进行了详细描述。

　　此囊肿患者年龄分布较广，男女均可发病;临床上多表现为颌骨局部膨大，无痛,术后有复发倾向。x线表现为边界清楚的单囊或多囊性透射区。

　　镜下纤维组织囊壁内无明显炎症细胞浸润，其衬里上皮部分为复层鳞状上皮，部分为无明显特征的上皮，但在相当区域内，复层上皮的表层细胞呈嗜酸性立方或柱状，常形成不规则的乳头状突起，含不同数量的纤毛细胞和产黏液细胞;在衬里上皮内常可形成隐窝或囊性小睦隙，内含黏液，形成黏液池内衬这些小腔隙的细胞为类似于表层的嗜酸性立方细胞(图17 5);衬里上皮可发生局灶性增厚，形成类似于发育性根侧囊肿和成人龈囊肿中所见的上皮斑。值得强调的是多种牙源性囊肿(如：含牙囊肿，发育性根侧囊肿等)可表现局部区域的黏液或纤毛细胞化生，但不具有上述典型的组织学特点者，不应诊断为腺牙源性囊肿。

　　腺牙源性囊肿之所以被归类为牙源性发育性囊肿是因为其发生于颌骨内，其衬里上皮的上皮斑结构与发育性根侧囊肿和牙源性腺样瘤内所见的上皮斑类似。