类风湿性关节炎的诊治指南(一)

　　类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损。目前发病原因不明，可能与感染、遗传、雌激素水平等有关，环境因素(如寒冷、潮湿等)，以及劳累、营养不良、外伤、精神刺激等可以诱发本病。该病属于中医“痹证”、“历节”“尪痹”等范畴。类风湿关节炎重在早期诊断早期治疗，以免延误病情。一旦诊断了类风湿关节炎，应减少或避免加重因素。下面是求医小编为大家具体的介绍类风湿性关节炎的诊治指南的相关的识。

　　类风湿性关节炎的诊治指南(一)

　　类风湿性关节炎的诊断依据

　　1、临床表现

　　(1)症状常缓慢起病，有乏力、纳差、体重减轻及低热等。最常见以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限，指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。关节外表现常见有类风湿结节、血管炎、胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等全身各个系统的损伤。

　　(2)体征对称性的关节肿胀、变形，活动受限，以四肢小关节多见，或可见皮下类风湿结节等。

　　2、理化检查

　　(1)一般检查 轻、重度贫血，活动期血沉(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高。

　　(2)免疫学检查 血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。抗核抗体(ANA)有10%～20%患者呈阳性。类风湿因子(RF)有60%～80%患者呈阳性。 类风湿性关节炎特异性自身抗体：抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)等检查有助于本病的早期诊断，敏感性在30%～40%，免疫复合物(CIC)阳性者表示疾病呈进行性。类风湿性关节炎治疗流程图>>>点击阅读

类风湿性关节炎的诊断

　　(3)滑液检查 半透明或不透明，黄色，黏度差，细胞数(3～5)×109/L，中性粒细胞0.50～0.90。

　　(4)特殊检查X线：早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。 磁共振成像(MRI)：可发现早期类风湿滑膜炎及骨质破坏，对本病的早期诊断有重要价值。

　　3、诊断要点

　　1987年修订的美国风湿病协会(ARA)类风湿关节炎的诊断要点：①晨僵至少1h，≥6周。②3个或3个以上的关节肿，≥6周。③腕、掌指或近端指 间关节肿，≥6周。④对称性关节肿，≥6周。⑤类风湿结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手X线变化(至少有骨质疏松或关节间隙狭窄)。凡具备以上4条或4条以上者，即可诊断。[page]

　　类风湿性关节炎的辨证论治

　　本病属中医痹证范畴，临床上大致分为活动期和缓解期。活动期以寒湿，或湿热，或寒热夹杂痹阻经脉为常见;缓解期以痰瘀互结，或正气不足为主要表现。辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪为主。缓解期或中晚期，多属正虚邪恋或虚实夹杂，正虚多为肝肾亏虚、气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪。

　　1、活动期

　　(1) 寒湿痹阻证证候：肢体关节冷痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，局部畏寒怕风;或恶风发热，肌肤麻木不仁;或口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重;舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧或沉紧或浮缓。治法：疏风散寒，祛湿宣痹。方药：蠲痹汤加减：羌活15g，独活15g，海风藤15g，桂枝15g，秦艽15g，当归9g，川芎6g，桑枝15g，乳香9g，木香9g等。加减：风盛，加防风、白芷各9g以疏风;寒盛，加附子(先煎)9g，细辛3g以温阳散寒;湿盛，加萆薢15g，薏苡仁30g以祛湿。 中成药：①寒湿痹颗粒，开水冲服，1次3g(无糖型)或5g(减糖型)，1日3次，孕妇忌服，身热高烧者禁用;②风湿骨痛胶囊，口服，1次4粒，1日2次。患者关注：类风湿性关节炎治疗费用

类风湿性关节炎的诊断

　　(2) 湿热痹阻证证候：四肢关节或肌肉局部红肿，重着，疼痛如燎，局部肤温升高，下肢关节尤甚，晨僵，活动受限，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮;或恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干溲黄，舌红，苔黄腻或燥，脉滑数或弦滑。治法：清热通络，疏风胜湿。方药：大秦艽汤加减：秦艽15g，当归9g，羌活15g，石膏(先煎)30g，防风15g，白芷15g，川芎6g，白芍15g，生地黄15g，白术15g，黄芩9g，细辛3g。加减：热邪不重，头痛胸闷，舌苔腻，脉滑数，加广藿香、佩兰各9g以芳香化湿;热毒盛。加蒲公英15g，忍冬藤30g以清热解毒;湿浊甚，加土茯苓15g以清热化湿;热灼伤阴，加玄参15g，牡丹皮15g以清热养阴。 中成药：①湿热痹颗粒，开水冲服，1次1袋，1日3次，服药期间忌食辛辣油腻之物，孕妇慎用，寒湿痹禁用;②四妙丸，口服，1次6g，1日2次。

　　(3) 寒热错杂证证候：肢体关节疼痛、肿胀，局部触之发热但自觉畏寒，关节屈伸不利;自觉发热，但局部触之不热，全身热象不显，舌淡苔白或黄，或黄白兼见，脉弦数。治法：祛风散寒，清热除湿。方药：桂枝芍药知母汤加减：麻黄9g，桂枝15g，防风15g，知母9g，赤芍15g，防己9g，土茯苓15g，威灵仙15g，独活15g，川芎6g，细辛3g，甘草6g等。加减：寒象明显，加附子(先煎)12g，姜黄15g以加强温经散寒通络;热象多于寒象，伴口干苦，可减少麻黄、桂枝、细辛用量;上肢痛甚，独活改羌活，加姜黄12g，桑枝30g以通上肢经络;下肢痛甚，加忍冬藤30g，络石藤30g，川牛膝9g以引药下行，加强清热通络止痛作用。[page]

　　2、缓解期

　　(1) 痰瘀痹阻证证候：关节漫肿日久，肌肉关节刺痛，痛处不移，关节肿大，肢体顽麻或重着，甚至强直畸形，屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错或干燥无光泽，或关节肌肤紫暗，肿胀，按之稍硬，或关节僵硬变形，有硬结、瘀斑，面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。治法：活血化瘀，祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减：当归9g，秦艽15g，桃仁9g，红花9g，香附15g，地龙9g，五灵脂(包煎)9g，没药9g，羌活15g，川芎6g，牛膝9g，甘草6g，法半夏9g，枳壳15g等。加减：痰瘀不散，疼痛不已，加白花蛇3g，全蝎3g，蜈蚣5g以搜剔络脉;神疲乏力，面色无华，加黄芪15g，党参15g以益气扶正;痰瘀化热，加忍冬藤30g，牡丹皮15g以清热化痰;肢凉畏风，加麻黄9g，桂枝15g，细辛3g以温经散寒。 中成药：盘龙七片，口服，1次3～4片，1日3次。

　　(2)肾虚寒凝证证候：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰背酸痛，俯仰不利，面色白，畏寒怕冷，神倦懒动，天气寒冷，加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：祛风散寒，除湿补肾。方药：独活寄生汤加减：独活15g，桑寄生15g，秦艽15g，防风15g，细辛3g，肉桂1.5g，杜仲15g，熟地黄15g，牛膝15g，当归9g，川芎6g，白芍15g，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，甘草6g等。加减：肾虚严重，加补骨脂15g，骨碎补9g，淫羊藿15g以补肾阳，祛风湿;寒甚，加附子(先煎)12g，干姜9g以散寒止痛;肢体僵硬，加白僵蚕9g，木瓜30g，薏苡仁30g以祛风渗湿解痉。 中成药：①桂痹颗粒，开水冲服，1次6g，1日3次，孕妇慎服;②益肾蠲痹丸，饭后开水送服，1次1袋，1日3次，月经期、经行量多暂停服，孕妇停服。

　　(3)肝肾阴虚证证候：病久关节肿胀疼痛或酸痛，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，盗汗，失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热。方药：左归丸加减：熟地黄15g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉15g，牛膝9g，菟丝子15g，鹿角胶(烊化)9g，龟甲胶(烊化)9g，当归9g，鸡血藤30g，夜交藤30g，清风藤30g等。加减：阴虚火旺，加知母、 黄柏各9g以清热;关节肿胀，加苍术15g，薏苡仁30g以除湿消肿;关节强直、畸形，加全蝎3g，蜈蚣5g以活血搜邪。 中成药：①木瓜丸，口服，1次30丸，1日2次，服用期间忌食生冷食物，孕妇忌服;②滋阴壮骨丸，口服，1次9g，1日2次。

类风湿性关节炎的诊断

　　(4)气血亏虚证证候：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动不利，面色淡白，心悸，自汗，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，祛邪通络。方药：黄芪桂枝五物汤：黄芪15g，桂枝15g，白芍15g，熟地黄15g，苍术15g，薏苡仁30g，威灵仙15g，鸡血藤30g，夜交藤30g，清风藤15g等。加减：关节冷痛较剧，加附子(先煎)12g以散寒止痛;上肢痛，加片姜黄15g以通上肢经络;下肢痛，加川牛膝9g以引药下行;关节强直、畸形，加全蝎3g，蜈蚣5g，蜂房9g，乌梢蛇9g以活血搜邪，并加补骨脂15g，续断15g等以补肾壮骨。 中成药：痹祺胶囊，口服，1次4粒，1日2～3次。类风湿性关节炎诊治指南>>>点击阅读

　　(5)正虚邪恋证证候：关节疼痛，经久不愈，痛势绵绵，甚至彻夜不眠，日轻夜重，形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细小弦。治法：益肾培本，蠲痹通络。方药：益肾蠲痹丸：熟地黄15g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，鹿衔草10g，补骨脂10g，山茱萸10g，当归15g，鸡血藤15g，露蜂房5g，乌梢蛇9g，僵蚕9g，全蝎3g，蜈蚣3g，地龙10g，甘草6g。加减：阴虚证患者服药后有咽干口燥表现，加生地黄10g，麦冬10g，石斛10g，泡茶饮服;身痒或皮疹，可用徐长卿15g，地肤子30g，煎汤送服。

　　下一篇：类风湿性关节炎的诊治指南(二)