小儿尿路梗阻治疗护理

　　一、治疗方法

　　治疗最理想的治疗是解除梗阻，改进或维持肾功能，这就需要根据梗阻的部位，性质及双侧肾的情况来决定。如肾盂输尿管连接部狭窄，可做狭窄段切除吻合及同时做肾盂造瘘治疗。如果病人因为梗阻已经引起严重肾损害，情况危急或是梗阻的原因不能解除，则应在梗阻之上做尿液引流，如肾造瘘，输尿管造口和膀胱造口等。这种引流可以是暂时性的，在梗阻解除后即终止。如果梗阻无法解除，也可以是长期性的。如同时有尿路感染，则抗感染及支持治疗也很重要。

　　1、治疗原则

　　(1)积极治疗威胁生命的并发症：当严重部分或完全泌尿道梗阻，并发肾盂肾炎，继而发生革兰阴性菌败血症时，需做血、尿细菌培养，非肠道使用抗生素;继发于肾盂肾炎或梗阻的急性肾乳头坏死，需急诊手术治疗、解除梗阻，如膀胱造瘘插管或经皮肾盂切开;急、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、酸中毒、谵妄、昏迷或心包炎时，需立即开始透析治疗。

　　(2)解除梗阻，保护肾功能：及时采取措施降低肾内压，防止肾功能进一步恶化。

　　(3)确定梗阻病因，给予特殊治疗：如去除梗阻病变，重新建立泌尿道的连续性。当梗阻性病变不能去除时，进行尿流改道，如选用膀胱造瘘置管、肾脏切开术、肾盂切开术、经皮输尿管切开术，耻骨联合上膀胱切开术，经皮输尿管回肠吻合术等。

　　2、外科治疗 手术治疗梗阻病变之前，需全面评价梗阻的病因、严重程度和持续时间。一般说来，梗阻发生仅数周，手术治疗1～4周后，肾小球滤过率可逐渐恢复。如果发生梗阻已达数月或数年，肾功能将不可逆丧失。对不同部位梗阻要采取相应措施。

　　(1)肾盂梗阻：有季肋部疼痛、肿块，复发性感染及进行性肾损害等表现，需行肾盂整形术。术后肾盂外形放射学改变不明显，但可减轻肾功能恶化和复发性感染。对于肾盂扩张，肾盂输尿管梗阻较轻，肾功能稳定患者，一般不需要手术。

　　(2)肾结石：在输尿管肾盂连接处，梗阻达数天以上的结石需手术取石。肾盂内大的鹿角样结石，如无梗阻，可暂不手术;有梗阻者需手术取石。手术时，**彻底清除结石，术后预防感染复发，否则结石容易复发。

　　(3)输尿管梗阻：结石是成人输尿管梗阻最常见的病因。结石直径小于5～7mm，可在数天或数周内自发排出。直径在7～15mm的结石，可用体外震波碎石治疗。90%结石被击碎，3个月内排出碎石。结核引起的输尿管狭窄，肿瘤或后腹膜纤维化引起的外部压迫，需要范围更广的手术治疗，包括尿流改道等。膀胱输尿管反流是一种功能性梗阻性肾病，患儿需尽早手术治疗，纠正反流，当合并蛋白尿，肾功能不全及高血压时，手术治疗无效。成人膀胱输尿管反流不需手术治疗，只有当患者膀胱充盈或排尿时，感觉腰痛难忍时，才考虑手术治疗。

　　(4)下尿路梗阻：有严重排尿困难，肾功能减退，复发性尿路感染者，可行膀胱颈或尿道梗阻手术治疗。神经源性膀胱，需做尿流改道，通常选择回肠通道。

　　(5)肾切除术：用于单侧梗阻的治疗。单侧肾切除的指征是梗阻严重、不可逆损害及合并反复发作、难以治疗的感染。

　　3、内科治疗 维持水及电解质平衡慢性部分尿路梗阻，完全或严重部分双侧梗阻，手术后可出现梗阻后利尿，每天尿量达数升至数十升，大量钠、钾和碳酸氢根从尿中丢失。故需增加钠、水的摄入，并补充钾和碳酸氢钠。0.45%氯化钠液是梗阻后利尿的一种较合适的补充液，梗阻后利尿**与液体潴留、生理性利尿及过多静脉补液引起的医源性利尿鉴别。

　　(1)尿路感染：在尿路梗阻情况下，菌尿难以或不可能清除，因而出现急性尿路感染，伴或不伴肾盂肾炎，需做细菌培养及药物敏感试验。根据药敏结果，选用适当抗生素。但通常在药物敏感试验出结果之前，就应选用在肾脏和尿中浓度高的抗生素进行治疗，疗程要长，通常3～4周。梗阻性肾病患者，做泌尿道器械检查前1h和检查后几小时，给予肠道外抗生素，可降低感染发生率。数月、数年长疗程预防性使用抗生素，可降低慢性梗阻和(或)感染性结石患者的感染复发。

　　(2)高血压：与梗阻性肾病相关的高血压需用抗高血压药物治疗，如钙拮抗药或血管紧张素转换酶遏制剂，如药物不能控制高血压，手术纠正单侧梗阻可降低血压。

　　(3)肾功能衰竭：尿路梗阻引起慢性肾功能衰竭或终末期肾功能衰竭时，需行透析治疗。梗阻引起的终末期肾功能衰竭也适合肾移植，但手术前通常作双肾切除，以去除感染灶。

　　(4)长期随访：慢性梗阻或手术治疗后的梗阻患者需要长期随访，包括临床评价，尿液分析，清洁中段尿细菌培养，肾功能测定和定期放射性检查评价。

　　二、预后

　　预后与梗阻的部位，梗阻的病因及发生速度的不同有关。如能及时顺利解除梗阻则预后良好，如梗阻不能通过内、外科学治疗而解除，常须长期引流。