患者陈XX,男性,49岁,因“突发左侧肢体乏力、言语含糊5小时”急诊收入院。
一、病例特点:
1、患者于5小时前无明显诱因突发出现左侧肢体乏力、言语含糊,无头晕、头痛、恶心、呕吐,无饮水及进食呛咳,无耳鸣、听力下降,无胸闷、心悸、胸痛、气促、呼吸困难,无四肢麻木、抽搐,无意识障碍、二便失禁,自服"安宫牛黄丸1粒"后由家人送至我院急诊,测血压165/90mmHg,行头颅CT检查未见明显急性病症,拟"左侧肢体乏力查因"收入我科进一步诊治。
2、既往史:无高血压病、糖尿病史。
3、查体:T37.3℃、BP163/97mmHg、P80次/分、R20次/分,发育正常,营养好,自动体位,查体合作,神志清楚,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,气管居中,甲状腺未触及肿大,双侧颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外侧1cm处,无震颤及摩擦感,心界不大,心律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,4-5次/分,外阴及肛门未见异常,脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿。
专科查体:神志清楚,定向力、计算力、记忆力、判断力正常,对答切题,言语稍含糊,颈软,克匿格氏征阴性,双侧视力可,双侧瞳孔等圆等大,直径约3.0mm,对光反射灵敏,调节反射正常,双侧眼球各方向运动无受限,无眼球震颤及复视,双侧颜面痛、温、触觉正常,双侧咀嚼肌对称有力,张口时下颌无偏斜,双侧额纹、鼻唇沟对称存在,双侧眼裂正常,悬雍垂居中,咽反射存在,软腭上提可,无饮水呛咳及吞咽困难,伸舌稍左偏,无舌肌萎缩及舌肌震颤,四肢肌营养可,四肢肌张力正常,左侧上肢肌力3-级,左侧下肢肌力4级,无不自主运动,双侧生理反射存在,左侧巴氏征(±),右侧病理征未引出,四肢浅感觉正常,自主神经检查正常。
4、辅助检查:急诊头颅CT检查未见明显急性病症。
二、诊断:
1、左侧肢体乏力查因:腔隙性脑梗塞?
2、高血压病2级,极高危组
三、诊断依据:
中年男性,安静状态下突发出现左侧肢体乏力、言语含糊,头颅CT早期未能发现脑梗塞水肿,查体支持腔隙性脑梗塞诊断。
四、治疗:
1、 药物治疗:控制血压、抗凝、抗血小板、降脂及稳定斑块、抗脑水肿及改善脑循环、营养神经、维持水电解质平衡等。
2、 物理治疗:肢体功能性电刺激、吞咽电刺激疗法、脑循环疗法、直流电离子导入疗法、气压疗法等。
3、 作业治疗:斜床站立、平衡训练、起坐—坐站转移训练、患肢屈伸控制训练及肌力、耐力训练。
4、 步态训练:包括减重步态疗法,上、下楼梯训练。
5、 言语治疗:包括呼吸训练、构音改善训练、语音训练、音量训练、纠正异常发音的训练、以及交流辅助工具的应用等。
五、疗效:
治疗后患者肢体功能状态达到完全独立水平,日常生活活动能力达到基本独立水平。
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