结核性脑膜炎的诊断四部曲

　　诊断结核性脑膜炎的第一步就是要了解患者的疾病史，周密的临床观察，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。脑脊液结核杆菌培养，有助于脑膜炎患者的最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。由于结核性脑膜炎患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，因此凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，有助于诊断。

　　结核性脑膜炎的诊断四部曲

　　1、病史和临床表现

　　早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、结核性脑膜炎--临床颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。

　　2、脑脊液检查

　　(1)常规检查：结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为0.05 ～0.5×109/L，急性进展期或结核瘤破溃时可显着增高，甚至可超过1×109/L，疾病早期细胞数可能在0.05×109/L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70～80%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。

　　糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下。脑脊液糖含量是血糖的 60～70%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L甚至<85.5mmol /。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。

　　(2)淋巴细胞转化试验：可采用3H-TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。

　　(3)免疫球蛋白测定(免疫球蛋白测定：【正常值与临床意义】)：脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高.IgM不增高。

　　(4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定：溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查.脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。

　　3、X线检查

　　结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断;但胸片正常者，不能否定结核性脑膜炎。

　　4、其它检查

　　(1)结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。

　　(2)眼底检查在脉络膜上发现结核结节.脑脊液有改变者可以肯定论断。

　　(3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度贫血。血压增快，但也有正常者。

　　温馨提示：如果确诊为结核性脑膜炎，要彻底、正规地治疗，减少后遗症的发生。当患者临床症状消失，无头痛、发热、呕吐、抽搐、脑膜刺激征等，还要根据患者病情发展及恢复状况，定期行腰椎穿刺脑脊液、病原学检查，直至完全康复。

　　【参考文献：《神经内科医师门诊决策》《神经内科疑难病诊断》】