髋膝关节置换的护理

　　骨性关节炎又叫退行性关节炎，是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，临床上发病女性多于男性。患者经保守治疗效果不好时，可通过膝关节置换术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，将已磨损破坏的关节面切除，使其恢复正常平滑的关节面。使病人重获膝关节生理功能，提高病人的生命质量。股骨头无菌性坏死，又名股骨头缺血性坏死，或股骨头骨软骨炎，成人多见与30～50岁女性。在骨科中由于外伤造成的股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死，在治疗上常常需要进行人工全髋关节置换术，全髋关节置换术(total hip replacement，THR)是利用手术方法将人体已发生病变的髋关节的股骨头及髋臼以人工的髋关节假体取而代之。[1]从而解除髋关节疾患患者的疼痛，纠正畸形，恢复功能的有效的治疗方法。2012年4月我科收治了一例右侧股骨头无菌性坏死、右膝骨性关节炎、右膝外翻屈曲挛缩畸形的患者，经过术前术后的精心护理，患者恢复良好，痊愈出院。现将护理体会介绍如下。

　　1、病例介绍

　　患者，女，60岁，因“右侧股骨头无菌性坏死、右膝骨性关节炎、右膝外翻屈曲挛缩畸形”入院。患者三年前摔伤后摄片示“右股骨颈骨折”，未予手术治疗，行走时感右髋部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。三年来患者常感右髋部疼痛，渐加重伴右膝关节疼痛，膝关节变形、肿大，治疗后好转，十月来患者感右髋、膝部疼痛加重，行走受限伴跛行，于2012-04-05来我院检查后收住院，入院后完善相关检查，术前常规备血，于4月8号上午在全麻下行“右侧全髋置换术+膝关节置换术”，术中出血500ml，输血3.0u，血浆425ml,术后安返病房，予以心电监护应用，氧气吸入，抗炎、消肿、活血化瘀等对症治疗，妥善放置各种管道，保持右下肢外展中立位，防治静脉血栓，密切观察病情变化。术后第二天拔除引流管后即指导患者进行肌肉主动收缩运动，逐步加大膝关节屈曲功能锻炼。

　　2、护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1术前检查和准备 术前做好心、肺、肝、肾功能等常规检查，术前一天做好备血及手术区皮肤的准备，不可伤及皮肤。

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　　指导患者如何在床上使用大小便器，以适应术后卧床期间的顺利排便，术前晚20：00灌肠，预防术后便秘;指导患者深呼吸及有效咳嗽，减少手术后肺部并发症的发生。术晨病房给予循环风空气消毒，减少人员进出。

　　2.1.2心理护理 因手术比较复杂，技术含金量高，患者对术后效果容易产生顾虑。因此，应向患者及家属耐心讲解手术方法及手术治疗的必要性、主动与患者交谈，了解患者的思想动态，及时采取相应疏导和心理帮助，解除患者的思想顾虑。告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的恢复。让患者树立战胜疾病的信心和勇气，以良好的心理状态接受和配合手术治疗。

　　2.2术后护理

　　2.2.1体位护理 术后取去枕平卧位，头偏一侧，采取正确的卧位，向患者说明正确体位的重要性，取得患者自动配合。[2]

　　2.2.2生命体征监测 术后给予氧气吸入，心电监护应用，并严密观察血压、脉搏、呼吸及指脉氧的变化，加强巡视，发现异常及时通知医生。

　　2.2.3引流管护理 妥善固定、放置引流管，防止受压、打折、扭曲、脱出等，并保持引流管为负压状态。经常检查引流管有无漏气或导管松脱以免影响持续负压吸引效果;24h内要密切观察引流液的颜色、性质和量，同时注意伤口敷料有无渗血，严密观察血压、脉搏、尿量及意识变化，术后第二天拔出引流管。

　　2.2.4尿管护理 妥善放置尿管，翻身时不可牵拉硬拽，按要求更换尿袋，做好尿道口护理，鼓励患者多饮水，注意会阴部卫生，术后第一天可定时夹管，训练膀胱收缩功能。

　　2.2.5皮肤护理 由于创伤大，患者惧怕疼痛，术后翻身成了大问题，这样就存在发生压疮的隐患，而压疮的发生不仅给病人带来痛苦，降低病人的生活质量，特大压疮经久不愈，出现严重感染，全身衰竭，甚至危及病人生命。[3]因此，我们在保持床单平整、清洁、干燥的同时要按时督促患者适当地改变体位，定时按摩受压部位皮肤：按摩时手掌紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，从中心部位环行向外按摩，以促进血液循环。

　　2.2.6防止并发症

　　(1)防止人工髋关节的脱位 据文献报道THR后假体脱位的发生率为0.2%～6.2%，绝大多数发生于术后1个月。[4]因此要严格控制患者的体位、正确搬运患者、指导并协助患者翻身，教会患者正确放置坐便器的方法。讲明术后的注意事项，并让患者掌握，配合治疗和护理，加强自护知识指导，提高自理能力，正确地遵医嘱早期功能锻炼。

　　(2)防止术后切口感染 术前须严格做好皮肤准备，病房定时循环风消毒，遵医嘱应用抗生素，注意摄取平衡饮食，提高机体抵抗力。术后严密观察切口负压引流情况及伤口敷料的渗血情况。

　　(3)防止下肢深静脉血栓形成 术后预防性应用活血化瘀及抗凝药物，按摩肢体、早期进行踝关节的背伸和跖曲运动，动态观察患肢肿胀情况，注意生命体征变化，认真倾听患者的主诉，如患肢肿胀明显、疼痛加剧时要及时通知医生，采取相应措施。

　　3、功能锻炼

　　功能锻炼是全髋关节置换术成功的重要环节，要反复强调功能锻炼的重要性，使其认识到进行功能锻炼能取得较好的手术效果，积极配合。不宜过早进行直腿抬高，以免引起疼痛和脱位，放置便盆时应注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收动作[5]。术后第1～3天，因患者比较虚弱，伤口疼痛明显，胃肠功能未恢复，不能正常进食;同时关节内积血需要引流管引出。此时康复训练以恢复肌肉力量和促进下肢血液循环，防止血栓形成为目的。如腿部肌肉按摩，屈伸、转动踝关节，指导患者做右下肢肌肉主动收缩运动，轻度右膝关节屈曲功能锻炼。随着体力的恢复、疼痛的减轻、患肢肿胀逐渐消退，可逐步加大右膝关节屈曲功能锻炼及患肢内收、外展功能锻炼。