妊娠高血压诊断

孕期合并高血压病是常见的临床情况，也是母亲及胎儿治病及致死率的重要原因。血压的变化在妊娠期的头三个月可能有所下降，这主要与体内前列环素及NO的分泌增多有关，主要影响舒张压，可降低10mmHg，大约到妊娠22-24周时血压降到最低点，此后血压开始逐渐上升，直到孕前的血压水平。分娩后，血压立即降低，产后5天以后开始增加，即使整个孕期都保持血压正常的女性也可能在产后出现一过性血压增高，这反应了血管舒缩功能不的稳定。

　　孕期高血压病一般分为慢性高血压病、妊娠高血压、先兆子痫。慢性高血压病占孕期高血压病的3-5%，确诊要依赖孕前高血压病病史，或者妊娠20周前血压升高≥140/90mmHg。妊娠高血压病一般出现于妊娠期的后半段，没有明显的蛋白尿及先兆子痫的特征，占孕期高血压的6-7%，产后6周血压大部分恢复正常。先兆子痫通常发生在妊娠20周以后，累及多个器官系统，可出现水肿、蛋白尿、头痛、头晕、眼花、恶性、腹痛、呕吐等，一旦出现子痫，病人症状加重，可出现抽搐、意识障碍等，严重威胁病人的生命。因此孕期高血压的控制对保障母亲及胎儿的安全至关重要。目前临床所用的降压药物种类较多，作用机制不同，有些降压药物对胎儿的安全性还存在争议，临床资料较少，因此在降压药的选择上，医生和病人家属很难选择，下面将就孕期高血压病的降压药物治疗进行阐述。

　　孕期高血压明显时必须给予控制，这主要是为了防止母体颅内出血的可能性。对于不严重的高血压，在血压什么水平需要起始降压药物还存在很多争议，大部分医师都是在收缩压>140-170mmHg或者舒张压>90-110mmHg时建议给予降压药物治疗。当血压严重升高，≥170/110mmHg时必须给予降压处理。事实上，血压应该控制在什么水平，目前也存在很多争议，但一般认为血压应该保持在平均动脉压<125mmHg，如血压150/100mmHg。血压控制的太低可能会造成胎盘低灌注，影响胎儿的发育，因为胎盘血流不像大脑没有自主调节功能。然而，目前还没有更多的证据显示，孕期高血压病的药物治疗能预防先兆子痫的发生和发展，饮食改变及卧床休息也没有显示更多的母体及胎儿获益。

　　所有的降压药物都能通过胎盘进入胎儿血液循环，有些已经证实，有些可能是推测。然而除了ACEI及ARB类药物具有胎儿毒性外，其他常规应用的降压药物都没有表明具有胎儿致畸性。降压治疗的目的就是让孕妇继续妊娠，胎儿安全发育成熟。

　　一线药物：甲基多巴

　　甲基多巴是作用于中枢的降压药物，目前是孕期高血压治疗的优选药物，在过去大量的随机临床试验中，该药被广泛的评价，具有很好的安全记录，长期应用与胎儿和新生儿疾病没有必然的联系。但是，一定要警惕该药的镇静作用，这可能限制了该药物的剂量调整，另外也有可能导致肝功转氨酶的升高或者Coombs实验阳性(尽管溶血性贫血不是很常见)。过去有过抑郁发作时的孕妇较好不要应用，因为有可能增加产后抑郁的危险。

　　二线药物：硝苯地平及肼屈嗪等

　　这些药物一般用于甲基多巴单药治疗不能有效控制血压或者不能耐受时。

　　硝苯地平是常用的孕期高血压治疗药物，在妊娠的任何时期都是安全的。然而，舌下含服较好不用，以避免母体突然低血压和胎儿宫内窘迫，突然低血压也有可能与联合应用硫酸镁有关，一定要高度重视。氨氯地平也可以用于孕期高血压的控制，但安全资料较少。

　　肼屈嗪的应用在整个孕期都是安全的，仅有少数报道，应用肼屈嗪能使母亲及新生儿出现狼疮样综合征。除了口服制剂外，肼屈嗪也可以经脉应用以控制急性严重的高血压。

　　三线药物：α和β肾上腺受体阻断剂、噻嗪类利尿剂。

　　过去，β-受体阻断剂是一类重要的降压药物，但在孕期应用可能增加胎儿宫内发育迟缓，尤其是阿替洛尔，常常被单独列出，然而，最近的荟萃分析发现，胎儿宫内生长迟缓与降压药物应用似乎没有相关性。但是，在妊娠的前半段尽可能避免应用β-受体阻断剂，因为还是担心胎儿生长受到限制，并且这类药物一直作为孕期高血压控制的三类药物。经常选用的药物有氧烯洛尔(心得平)及拉贝洛尔，孕期安全，而且经验较多。哌唑嗪在孕期应用的安全性和有效性已经达到证实，多沙唑嗪似乎也是安全的，但临床资料较少。

　　噻嗪类利尿剂在孕期不是很常用，这类药物可能没有胎儿致畸性，它的利尿作用能限制正常妊娠造成的血容量扩张，但临床试验没有表明能影响胎儿的生长。产科医生一直不愿意应用这类药物，主要是担心血容量减少后容易诱发先兆子痫。然而许多患有慢性高血压病的孕妇在受孕前噻嗪类利尿剂反应良好，受孕后可能要换用其他药物，如果先兆子痫出现加重，更应该撤药。

　　孕期严重高血压(>170/110mmHg)造成的致病率及致死率明显增加，常常是继发于严重的先兆子痫。由于循环血量浓缩，孕妇对降压药物比较敏感，有时候即使应用小剂量降压药物也有可能造成血压的突然降低，在严重先兆子痫时，血压控制并不能终止疾病的进展，仅有早期终止妊娠才能做到。然而，血压控制能减少脑出血等并发症的发生。有效控制血压可能需要静脉用药，许多单位可能更倾向于肼屈嗪、拉贝洛尔静脉应用及硝苯地平口服治疗。肼屈嗪一定要补足液体量后应用，以免出现反射性心动过速及突发的低血压，高危病人入院密切观察监护，调整输液量，谨慎应用降压药物，避免肺水肿、呼吸衰竭等。