肾动脉狭窄的发病机制及诊断方法

　　肾动脉狭窄对于患者是比较痛苦的，会严重影响患者的身体机能，很多人对于该疾病的病因机制及诊断方法比较模糊，下面我们一起看看关于该疾病的发病机制及诊断方法吧。

　　发病机制

　　肾素- 血管紧张素系统(RAS)的作用

　　单侧肾动脉狭窄的患者，若去除狭窄或用血管紧张素转化酶遏制剂(ACEI)治疗，可使血压恢复正常。血浆肾素活性(PRA)偏低或正常，往往提示存在双侧肾动脉狭窄、水钠潴留和血容量扩张。

　　(1)肾素依赖型高血压：即高肾素型高血压，可见于单侧肾动脉狭窄患者。肾动脉狭窄 后，肾内血液供应减少和肾内压降低，促使肾素分泌增多，导致Ang Ⅱ升高而产生高血压。对侧肾因自身反馈调节加强，使其肾素分泌下降和排钠增加。患侧肾脏的肾素增加值超过健侧肾脏的肾素减少量，结果PRA 高于正常，形成高肾素型高血压。

　　(2)容量依赖型高血压：即低肾素型高血压，多见于双侧肾动脉狭窄者。由于血压升高引起的利尿反应消失，肾脏钠排泄降低，导致水钠潴留和血容量扩张，从而产生高血压。其肾素分泌并不增加，在血容量增加的条件下，血浆肾素活性甚至低于正常，形成低肾素型高血压。

　　(3)正常肾素型高血压：又称混合型高血压，是指上述两种机制混合存在，即兼有钠排泄障碍和肾素分泌增加。一方面血容量扩张，另一方面小动脉收缩增强，两者均可导致血压升高。血压升高和血容量增加又可遏制肾素分泌，最后达到一种动态平衡。

　　肾动脉狭窄的鉴别诊断包括：

　　诊断肾动脉狭窄主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查才为主要诊断手段，尤其肾动脉血管造影常被认作诊断“金指标”。

　　(一)超声检查

　　B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。

　　(二)放射性核素检查

　　仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验(服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)，肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。

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　　(三)磁共振或螺旋CT血管造影

　　能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们显示的肾动脉狭窄程度常有夸张。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐>221μmol/L的。肾功能不全患者不宜应用;从前认为此时可选用磁共振血管造影，但是近年发现此时造影剂钆体内蓄积可引起严重的肾源性系统性纤维化，这必须注意。[page]

　　(四)肾动脉血管造影

　　需经皮经腔插管做主动脉-肾动脉造影(以免遗漏’肾动脉开口处粥样硬化斑病变)及选择性肾动脉造影，能准确显示。肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，并于造影前后输液以促进造影剂排泄，减轻肾损害。

　　表现为肾血管性高血压者，还应检验外周血血浆肾素活性(PRA)，并做卡托普利试验(服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性)，有条件时还应做两肾肾静脉血PRA检验(分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性)。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效(PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好)。

　　肾动脉狭窄的治疗方法：

　　外科手术治疗

　　手术治疗者远期的血流恢复良好，但初期病死率高，恢复慢。与 PTRA和PTRAS相比，手术2 年后血管开放度并没有显著差异。因此，推荐PTRA 术为一线治疗，对一些特殊的患者才考虑手术治疗。影响肾血管性高血压外科手术疗效的因素如下：

　　①年轻者效果较佳。

　　②发病与治疗相隔时间愈短愈佳。

　　③视网膜病变轻者疗效较佳。

　　④对侧肾功能和肾脏血流量正常者预后佳。

　　⑤局限性病变和病变较为稳定者疗效佳。如多发性大动脉炎若在活动期内行动脉重建术，术后容易出现再狭窄，病变广泛伴有胸、腹主动脉狭窄者的效果差。⑥纤维肌性结构不良者的疗效较动脉粥样硬化者为佳;动脉粥样硬化为局限性病变者较弥漫性病变者效果好。

　　⑦分侧肾功能测定、静脉肾盂造影、放射性核素肾图、卡托普利试验以及放射性核素肾图等结果，可作为预测疗效的参数。

　　⑧患侧/ 健侧肾静脉PRA 比值超过2.0的患者和(或)健侧肾静脉-健侧肾动脉PRA 为0 者，手术效果佳。

　　经皮腔内球囊扩张术：扩张术与肾动脉造影同时进行术前需服用钙离子拮抗剂术中用肝素术后用阿斯匹林mg/d个月抗凝防止血栓形成对纤维性肌发育不良者扩张术疗效较好术中或术后数小时内血压降至正常但术后再狭窄发生率也较高

　　药物治疗：与高血压病用药原则相似但需注意：血管紧张素转换酶遏制剂慎用于双侧肾动脉狭窄的患者;慎用利尿剂免增加肾素活性。

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