肾动脉狭窄的超声诊断

　　肾动脉狭窄(Renal Artery Stenosis，RAS)主要临床表现为药物难以控制的血压持续升高，以舒张压升高最为显著，严重者可出现肾脏萎缩、肾功能衰竭。RAS的超声诊断一直困扰着我们，超声医师大都认同超声评价肾动脉可能是所有超声检查中最难和最费时间的。主肾动脉或副肾动脉的狭窄或闭塞可导致肾缺血，反过来会激发肾素—血管紧张素调节机制导致高血压。肾动脉狭窄可由肾功能不全导致，它也可以造成肾实质损害而导致肾功能不全。可导致高血压或缺血性损伤的肾动脉狭窄的阈值是不确定的，具有个体差异。从血流动力学的角度上讲，当肾动脉内径狭窄达到50%~60%时，血流动力学的变化被认为具有临床意义。

　　RAS是发病率较低的疾病，它在轻中度高血压患者中的发病率不到1%，但可以引起两种非常严重的疾病，即肾血管性高血压和缺血性肾病。两者是造成终末期肾病的重要原因。正确诊断肾动脉狭窄的重要意义是这是一种可以**的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能。

　　一 病理和解剖

　　RAS的常见病因有两种：动脉粥样硬化性病变和纤维肌性发育异常(见表)。前者占60%~ 80%，常见于老年男性;后者占20%~40%，常见于中年女性。

　　解剖要强调的是人体血管分布的一般规律：以脐为界，脐以上，动脉在后，静脉在前;脐以下，动脉在前，静脉在后。所以，肾动脉位于肾静脉的后方。肾动脉于肠系膜上动脉起始段下方1.5cm处从腹主动脉发出。左肾动脉于3点位置从腹主动脉发出，右肾动脉于11点从腹主动脉发出。

　　二 超声诊断方法和标准

　　多普勒超声扫查怀疑的RAS患者时通常有两种方式，一种为直接法：仔细扫查肾主动脉，寻找有无狭窄部位;另一种是间接法：扫查肾内动脉，评价是否有近段主肾动脉狭窄所产生的特异性频谱波形。阳性或阴性检查结果都可能与扫查技术、检查者的差异等因素有关。

　　1. 直接法

　　肾动脉狭窄超声诊断的主要标准是频谱多普勒在血管狭窄处所测量的血流速度。随着管腔狭窄程度的增加，血流速度增高;因此，频谱多普勒测量能够应用于估计狭窄的严重程度。对彩色多普勒检测到的狭窄区域，**用多普勒取样容积仔细地检测，确保获得**血流速度。严重的狭窄伴随狭窄后的血流紊乱(湍流)。尽管湍流是判断狭窄的有用信号，但却是非定量的，也不具有特异性。在无狭窄的情况下也可以出现湍流。直接法的难点是：由于肥胖、肠气干扰、呼吸配合不佳等因素，肾主动脉往往显示欠佳。很明显，如果不能显示动脉即不能测得血流速度和诊断肾动脉狭窄。峰值血流速度(Peak Systolic Velocity，PSV)：正常主肾动脉血流速度为50~100cm/s，肾动脉狭窄部血流速度显著升高，国内外有将流速>100、125、150、180、200cm/s，作为诊断狭窄标准的报道，综合不同报道认为流速>150cm/s为判断狭窄>50%的标准，流速>180cm/s为狭窄>60%的标准。

　　诊断标准如下：

　　正常：PSV<180cm/s，RAR<3.5。

　　<60%狭窄：PSV≥180cm/s，RAR< 3.5。

　　>60%狭窄：PSV>180cm/s。肾动脉局部血流速度增高，探及狭窄后湍流。RAR≥3.5。

　　完全阻塞：主肾动脉内无血流。肾实质内探及小慢波(<10cm/s)或未探及血流，加速时间延长。肾脏长度<9cm。

　　主肾动脉狭窄处与主动脉峰值速度之比值(Renal-Aortic Ratio，RAR)为肾动脉狭窄处收缩期峰值流速与肾动脉水平处的腹主动脉收缩期峰值流速的比值，正常值约为1∶1，肾动脉狭窄可使狭窄处流速升高，而靠近肾动脉开口处腹主动脉流速一般无明显变化;因此，该比值将升高。该比值>3.5为诊断狭窄>60%的狭窄的标准。RAR比值已成为诊断肾动脉显著狭窄的主要标准。

　　2. 间接法

　　间接法是检查肾内动脉间接判断肾动脉狭窄。根据血流动力学原理：近端病变影响远段信号强度;远端病变影响近段血流阻力。因而，近端肾主动脉狭窄造成狭窄远端肾内动脉收缩期血流速度上升缓慢，出现“小慢波”(“Tardus-Parvus”波)。

　　这一单词是从主动脉瓣狭窄远端外周脉冲上升延迟(Tardus)及迟钝(Parvus)派生来的。收缩期上升加速度指数减慢(<300cm/s2)、加速时间延长(>0.07s)是判断狭窄≥60%的最有用的参数;一些作者将加速时间大于0.10s或0.12s作为显著狭窄的截断点，这增加了诊断的特异性。值得一提的是：肾动脉频谱放大后可见两个峰，第一个较小的峰由心脏收缩引起;第二个较大的峰是由于存储在血管壁的能量在心动周期中释放出来引起的。加速时间AT的测量从收缩起始处至第一个收缩峰顶点处。

　　主肾动脉与肾内动脉血流速度之比，可反映狭窄处流速升高，而其下游流速降低的动态变化，比值大于5，狭窄大于50%。此外若为单侧狭窄，双侧阻力指数之差大于3%对诊断狭窄大于70%有一定意义。

　　获得纯净的、轮廓清晰的波形是非常重要的。调节频谱显示，可以放大波形、更易测量。同样，也使检查者更易判断收缩期峰值流速、加速时间或指数、阻力指数(RI)，更易于双侧对比。

　　长期以来，人们就已经注意到肾动脉狭窄可导致肾内动脉血流信号变得低平、波形变小。仅观察这些肾内血流的变化来诊断肾动脉狭窄是非常方便的，无需费力地寻找和直接评价肾动脉。不幸的是，这种诊断方法的准确性一直存在争议。几篇文献(基于加速时间、加速指数和波形变化)报道的结果是令人鼓舞的，对主肾动脉超过60%~70%直径狭窄诊断的敏感性为89%~95%，特异性为83%~97%。但是另外一些基于相同多普勒参数的文献报道的结果表明，多普勒超声检查结果的准确性不高，或与血管造影的结果之间完全无相关性。为什么肾内多普勒检查效果不确定呢?这是因为，肾内波形的变化在超过70%直径狭窄率的高度肾动脉狭窄中更为准确。但一些患者即使存在高度狭窄，也没有肾内波形阻力的变化。这是因为肾内动脉波形受多种原因的影响，包括动脉的弹性(顺应性)、微循环的阻力及流入现象(如肾动脉狭窄)。在肾动脉广泛硬化和/或肾实质微循环阻力增高的疾病(如糖尿病性肾病)，肾动脉主干狭窄的对肾内动脉频谱的影响就会减弱。更糟的是，偶尔肾内动脉多普勒波形变低平也可发生在无显著肾动脉狭窄、但腹主动脉存在狭窄或闭塞的患者。

　　由于以上原因，这种诊断肾动脉狭窄的方法已不被单独使用。

　　由于肾内动脉多普勒波形分析并不很准确，我们建议不要完全使用肾门处的波形分析来诊断肾动脉狭窄。然而，我们也并不忽视动脉波形的变化。我们把肾内动脉加速时间及波形的变化与直接的肾动脉扫查结合起来。异常波形的出现，证实了主肾动脉狭窄的血流动力学的变化。进而，肾内动脉信号变低平可表明主肾动脉、副肾动脉或段动脉的闭塞性狭窄或闭塞。当肾动脉的直接超声扫查受限时，这是尤为重要的发现。尽管肾内动脉阻力指数对诊断肾动脉狭窄并不可靠，原因如前所述，但它在预测肾血管重建术后的结局中有一定的价值。

　　此外，有25%的患者有多条肾动脉，这些副肾动脉可能很细并与主肾动脉相距数厘米。它们也可发生狭窄而引起肾血管性高血压。但由于副肾动脉走行径路不固定，无明确的解剖标志，受肠道气体的干扰较大，很难显示。为克服扫查的困难，常需经多个途径扫查，花费时间较长，这在工作繁忙时是不实际的。造影剂在超声评价肾动脉狭窄中可以缩短扫查时间，提高扫查成功率，缩短了检查时间。但应该注意超声造影剂可引起肾动脉流速测值偏高。

　　当狭窄程度小于50%时，肾动脉血流动力学改变不显著，多普勒超声检查无明显的诊断意义，而多普勒超声检查对诊断狭窄>50%的RAS有显著意义，对需要进行介入治疗的肾动脉狭窄患者有明确的诊断价值。血流动力学改变与管腔内检测到杂色血流同时应用，可以提高多普勒超声诊断RAS的准确性。

　　有几种影像学方法可用于肾血管的评价。经导管血管造影仍然是“金标准”，但具有侵入性，而且患者需要暴露于含碘造影剂及放射线。多排螺旋CT血管造影和增强磁共振血管造影(MRA)比血管造影侵入性小。这两种方法在肾动脉疾病中具有一定的价值。CT血管造影比MRA具有更高的分辨率，但仍需要碘造影剂，不适于肾功能不全的患者。MRA也需要静脉注射造影剂，且价格较贵。CT血管造影及MRA只能提供解剖信息，但经导管血管造影可进行压力测量。与这些方法相比，多普勒超声价格不贵、无侵入性、不需要造影剂。多普勒扫查还能提供生理及解剖信息，因此能对病灶的血流动力学意义进行判断和评估是否需要介入治疗。多普勒检查可作为CT和MRA检查的有益补充，能够阐明CT和MRA所不能明确的信息。

　　我们认为应在下列患者人群中进行超声检查以排除肾动脉狭窄：(1)患有严重高血压的年轻人;(2)急速进展的高血压或恶性高血压患者;(3)尽管治疗方案恰当，但高血压仍难以控制的患者;(4)高血压伴有进行性肾功能不全的患者;(5)推测由于肾动脉狭窄导致肾功能不全及肾大小差异的患者;(6)肾动脉收缩期峰值流速的测量被应用于治疗后的残存狭窄或狭窄复发的评价。成功的血管成形术或支架置入术后，狭窄处的收缩期峰值流速降低。同样，成功的治疗后，肾门处的波形也恢复正常。

　　三 超声诊断RSA要点

　　1. 患者准备：检查前晚清淡饮食，空腹12h以上，禁止吸烟等。

　　2. 探头和仪器准备：(1)先用较高探头频率进行灰阶超声检查，然后，降低探头频率进行多普勒检查。(2)使用较快的多普勒扫描速度。(3)缩小彩色取样框(Reduced Color Box)，以提高彩色敏感性。

　　3. 熟悉解剖：(1)左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角内，其后方为左肾动脉。(2)左肾动脉比右肾动脉略短且靠后。(3)下腔静脉后找右肾动脉短轴，转动探头至右肾动脉长轴，然后校正角度测量速度。

　　4. 重点注意部位：老年男性要关注肾主动脉起始段。中年女性：注意肾主动脉中远段。

　　5. 使用多种扫查路径。

　　6. 利用多种检查技术：彩色多普勒、能量多普勒、二维、三维等。

　　7. 注意多普勒测量角度：校正角度时考虑血流方向!

　　8. 探头加压很重要!

　　9. 了解正常和异常多普勒频谱。