尿道下裂治疗为什么会失败

尿道下裂是男性常见先天性畸形，目前手术治疗的方法甚多。无论Ⅰ期还是Ⅱ期手术修复主要分游离和带蒂皮瓣转移瓣两大类。即使是在医学发展相当成熟的今天，尿道成形手术失败屡见不鲜。我院从1994年1月～2003年12月收治了47例尿道成形术后尿瘘、多次手术失败病人，现分析如下。

1 临床资料

本组47例，年龄2～26岁。Ⅰ期尿道成形失败21例，Ⅱ期手术失败者26例。手术方式:阴茎皮管尿道成形(thierschˉduplay)3例，皮条埋藏尿道成形(denisˉbrowne)14例，膀胱粘膜瓣手术24例，阴囊纵隔皮瓣尿道成形16例。单纯性尿瘘孔18例，瘘孔合并尿道前部狭窄16例，尿道全裂开者13例。

2 典型病例

例1，男，6岁，因先天性尿道下裂阴茎阴囊型于1997年2月4日行Ⅰ期尿道矫直，术后伤口愈合出院。同年10月8日在全麻下行Ⅱ期膀胱粘膜尿道成形术。术后第5天在尿道吻合处有大量渗出物，敷料潮湿。第7天拆线时伤口全部裂开，膀胱粘膜外露。拔除尿道内支架管，每日换药1次，伤口愈合。半年后复诊阴茎腹侧呈高低不平糟状凹瘢痕。例2，男，4岁，因阴茎体型尿道下裂于2001年3月18日在全麻下行阴囊纵隔皮瓣Ⅰ期尿道成形术。术后24h皮瓣苍白，48h后皮瓣远端呈微红色。72h后出现片状花斑。随后皮瓣逐渐转为暗红色。第5天皮瓣远端

部分坏死，拔除尿道内支架后在尿道前段部分裂开，尿道口的吻合处有5mm大瘘孔，半年后再次修补手术痊愈。

3 失败原因分析

3.1 吻合口原因尿道成形术是一项要求较高的精细手术，术中某些细节疏忽均可以导致吻合口瘘的形成。在做吻合口时，吻合口边缘在自然松弛状态下缝合，我们在47例失败中有26例与吻合张力有关，缝合针距不宜过宽，打结不宜过紧。否则致使吻合口张力过大而导致皮缘循环血量下降，使皮瓣远端动脉血灌注不足，皮瓣静脉回流障碍。一般吻合针距要求在2mm，同时皮缘间的对拢不得有内外翻现象。

3.2 组织的损伤当游离皮瓣或尿道缝合时，游离组织的面积过大、过多、过深。使组织内血供不足、缺氧、感染，造成组织自身损伤加重感染而出现尿漏。要求手术器械精细，分离手法动作轻柔，以锐性分离为主。缝线或吻合线不宜过粗。我们曾使用国产丝线、无损伤线和尼纶线，后者在局部反应中则最少。丝线反应较重。

3.3 血肿术中止血不彻底，血肿的形成导致血管挛缩，血流灌注减少，使皮瓣下继发感染，加重皮瓣危相，出现皮瓣坏死。一旦血肿发生，手术失败即有可能出现尿漏。

3.4 尿道成形的基底床对皮瓣的影响在尿道成形术中，不论是Ⅰ期手术还是分期手术，受床区尤其重要。在Ⅰ期手术中局部组织游离，使受床区相对缺血，甚至血栓形成。而Ⅱ期手术因存在疤痕，血供差，移植后使皮瓣远端缺血相对更为严重，使伤口不能得到愈合。

3.5 湿度改变在尿道成形后因引流导管支架引流不畅，使新的成形的尿道内过分潮湿，有利于细菌生长、繁殖，加重细菌感染。感染、缺血招致细菌入侵，使尿道内形成双向炎症坏死，毁掉皮瓣。为了保持支架引流通畅，我们改用多孔硅胶管。其硬度比尿道柔软，引流更方便。

3.6 手术毕适宜包扎可使皮瓣与移植床良好接触，有利于新的循环通道建立，适当的压力可减少潜在的有害低血流流入皮瓣远端，从而促使皮瓣存活。