分析小儿猩红热诊断步骤

　　猩红热是由β型A群溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症。

　　【诊断程序】

　　步骤一是不是猩红热?→重要疑诊线索

　　流行病学有猩红热接触史，患儿出现发热及皮疹。皮疹在发热1-2天之后出现，特点为鸡皮疹，疹间皮肤弥漫充血并有密集针尖大小丘疹，疹退后伴大片状脱皮。咽痛，咽部脓性分泌物。杨梅舌，环口苍白圈。皮肤皱褶处可见皮疹密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏(Pastia)线。

　　步骤二能不能不是猩红热 →排除线索

　　步骤三确诊的重要依据

　　综合病史及皮疹的特点，检血常规，白细胞总数升高，中性粒细胞为主，可临床诊断，血清学检查抗体或咽拭子培养得到阳性相关结果，可确诊。

　　步骤四病情临床评估

　　【临床分型】

　　(一)普通型

　　起病急骤，发热，体温一般38℃～39℃，重者可达40℃以上，婴幼儿起病时可能产生惊厥或谵妄。患儿全身不适，咽痛明显，影响食欲。咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性分泌物。舌质红，乳头红肿如草莓，称杨梅舌。颈部及颌下淋巴结肿大，有触痛。皮疹于24小时左右迅速出现，最初见于腋下、颈部与腹股沟，1日内迅速蔓延至全身。典型皮疹为弥漫针尖大小的猩红色小丘疹，触之如粗砂纸样，或人寒冷时的鸡皮样疹。疹间皮肤潮红，用手压可暂时转白。面颊部潮红无皮疹，而口周围皮肤苍白，称口周苍白圈。皮肤皱折处，如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，其间有针尖大小之出血点，形成深红色“帕氏征”。口腔黏膜亦可见黏膜疹，充血或出血点。病程第1周末开始脱屑，是猩红热特征性症状之一，首见于面部，次及躯干，然后到达肢体与手足掌。面部脱屑，躯干和手足大片脱皮，呈手套、袜套状。脱屑程度与皮疹轻重有关，一般2～4周脱净，不留色素沉着。

　　(二)其他类型

　　1.轻型全部病程中缺乏特征性症状，往往至出现典型的皮肤脱屑时，才取得回顾性的诊断。患者可有低热1～2天或不发热，皮疹隐约可见，出疹期很短，无杨梅舌。发病后1～3周皮肤脱屑或脱皮。

　　2.中毒型起病急骤，体温可高至40.5℃以上。全身中毒症状明显，头痛、惊厥、呕吐、为常见症状。咽扁桃体炎症严重。有明显红斑疹。如合并脓毒症状，甚至发生休克。

　　3.外科型链球菌经皮肤或黏膜伤口感染时，可有局部急性化脓性病变，皮疹从创口开始，再发展到其他部位皮肤。无咽炎和杨梅舌。

　　或观察有无并发症：

　　1.化脓性并发症由于细菌直接侵袭咽喉附近的组织，常易引起这些组织发炎。如化脓性淋巴结炎，表现为颈部淋巴结肿大，伴有压痛;化脓性中耳炎，表现为耳道有脓性渗出。

　　2.中毒性心肌炎在猩红热的早期，病菌产生的大量毒素常常会侵犯到心脏，引起心肌炎等。病人可出现高热、寒颤、面色难看等毒血症状。

　　3. 溶血性链球菌侵入机体后常使人体免疫系统发生抗原抗体的免疫反应，临床可出现下列并发症，1)急性肾小球肾炎绝大部分为链球菌感染后肾炎，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。2)风湿热与溶血性链球菌关系密切。临床表现为发热、游走性多发性关节炎、心脏炎，以心内膜受累为主，皮下小结、环形红斑、舞蹈病。

　　【病程分期】

　　前驱期：起病急骤，发热，体温一般38℃～39℃，重者可达40℃以上，患儿全身不适，咽痛明显，影响食欲。咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性分泌物。舌质红，乳头红肿如草莓，称杨梅舌。颈部及颌下淋巴结肿大，有触痛。

　　出疹期：迅速出现皮疹，最初见于腋下、颈部与腹股沟，1日内迅速蔓延至全身。典型皮疹为弥漫针尖大小的猩红色小丘疹。疹间皮肤潮红，用手压可暂时转白。面颊部潮红无皮疹，而口周围皮肤苍白，称口周苍白圈。皮肤皱折处，如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集，色深　　红，其间有针尖大小之出血点，形成深红色“帕氏线”。

　　恢复期：面颈部糠屑样脱屑，躯干和手足大片脱皮，脱屑程度与皮疹轻重有关，一般2～4周脱净，不留色素沉着。