直肠癌如何避免治疗后的复发

　　直肠癌的外科治疗经历了近百年的发展至今，从最初经典的Miles手术演变到近年来广泛应用的TME技术、标准的淋巴结清扫以及新辅助治疗的应用等，在治疗效果方面已得到了较大的改善。

　　1、然而，直肠癌特别是腹膜返折以下的肿瘤，由于位于盆腔所限的空间内的解剖范围以及缺乏浆膜层的屏障结构等因素，其治疗效果和预后仍是结直肠外科所面临的较大挑战。

　　2、如何最大限度地保证中低位直肠癌的治疗效果，保证将复发风险降低到最低程度，以及出现复发后如何采取最合适的外科对策，仍值得我们进一步明确和探讨。直肠癌术后复发一直是困扰外科医师的一大难题，也是影响术后平均死亡率和生存率的重要因素。

　　3、我们通常探讨的直肠癌复发主要是指手术操作的局部区域或附近淋巴流向区域以及临近脏器出现的肿瘤复发，因此通常将直肠癌的复发分为肠腔内复发和肠腔外复发两种。对于肝肺等远处转移这里暂不做讨论。导致直肠癌出现复发的因素概括起来主要有：肿瘤的分期、生物学特性、外科医生的因素、手术后综合治疗的运用、疗效反应以及免疫功能状态等。

　　4、从以上因素分析来看，可以掌控的因素最主要的是手术操作者对于高危患者的手术操作规范、手术方式选择以及综合治疗的运用更要严格。

　　5、这方面我们概括起来主要有三个内容：一是手术方式的选择，二是手术过程的各类具体技术的运用，三是手术后的继续治疗包括严密规范的随访等问题。在手术方式选择上，对于分期较晚、溃疡型生长、生物学特性较差如低分化或黏液腺癌以及术中判断有脉管侵犯的中低位直肠癌，一般要采用广泛的治疗切除术，即选择腹会阴联合切除术，此时如选择吻合保肛手术就要特别慎重，即使选择前切除术，也要在保障充分的远切缘的基础上进行，且远切缘最起码要在3.5cm以上。

　　6、另外，还特别要注重采取适当的扩大治疗和清扫技术。在手术过程中，对于高危患者更要强调注重采取无瘤技术、合理规范的区域淋巴结清扫技术等。如腹膜反折线以下的直肠癌其侧方淋巴结的转移率为10%~20%左右，一般的直肠癌切除术式及Miles术式有可能造成10%左右的病例遗留转移之淋巴结，为术后区域淋巴结复发留下了隐患，因此，这里我们特别强调彻底的淋巴清扫，必要时要加做侧方淋巴清扫术。当然，这里我们要特别强调的是在手术操作过程中严格遵循全直肠系膜切除(TME)技术标准。

　　7、直肠癌术前和术后放疗能降低术后复发率，但也会增加一些并发症，故有学者建议放疗仅选择性用于术后易复发之高危人群。

　　8、多中心研究结果已明确证实，直肠癌术前放疗可以降低局部复发率。另外要特别强调的是，切除之肿瘤标本切缘是否有癌细胞侵犯与直肠癌术后复发显著相关(切缘无癌细胞组、复发率10%，切缘有癌细胞组、复发率78%)。