针对发作性睡病症状的药物治疗

　　发作性睡病是一种终身性睡眠疾患，可严重影响患者的生活质量，甚至酿成意外事故而危及生命。国内对其认识尚少。由于发病机理不明，目前尚缺乏针对病因的根本性治疗手段。药物治疗的主要目标是控制患者的症状，特别是嗜睡、发作性猝倒及夜间睡眠紊乱，改善患者的生活质量。

　　1、白天嗜睡症状的药物治疗

　　白天不可控制地入睡是发作性睡病最常见的症状，也是影响患者工作及生活的主要因素。典型者不分时间、地点，无论开车、听课，甚至与人谈话时，困意袭来，倒地便睡，多持续数分到十数分钟，过后自觉头脑清醒。每日可反复发作数十次。在环境安静、劳累及饭后最易发生。尽管非药物治疗如调整生活习惯、午休等均可改善患者的嗜睡症状，但不少患者如学生、司机及症状较重者仍需药物辅助治疗。

　　莫达芬尼(modafinil)二十年来一直在法国的医院内应用于治疗发作性睡病，其促醒的疗效经大规模双盲对照研究证实，并于1998年获得美国FDA的批准。莫达芬尼促醒的机制不明，动物实验提示其可能与遏制多巴胺再摄取有关。该药的半衰期达15小时，推荐使用剂量为100-400毫克每日一次，对个别疗效不够强的患者，可与小量利太林合用。我们的有限经验表明，对利太林耐药者，莫达芬尼仍可取得良效。该药突出的优点是副作用小，偶有患者诉头痛。正因如此，其适应证范围在国外已大为扩展，用于改善难治性抑郁、多发硬化患者的疲劳症状;时差、倒班、帕金森病患者的嗜睡症状。特别是睡眠呼吸暂停患者经有效无创通气治疗去除呼吸紊乱后如仍有白天犯困，莫达芬尼是改善这种残留嗜睡的有效药物，FDA已批准这一适应症。

　　2、发作性猝倒症状的药物治疗

　　猝倒是发作性睡病最特异的症状，多与嗜睡同时或晚于后者发生。典型症状为患者在大笑、愤怒等情绪激动时，突然感觉全身无力。轻者表现为双膝下跪感或面部表情不自然，重者甚至可瘫倒在地。一般持续数分钟后自行缓解。与入睡时幻觉及睡眠麻痹相似，猝倒也是与异常快速眼动睡眠相关的症状。

　　三环类抗抑郁药如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治疗发作性猝倒的药物。它们通过遏制单胺的再摄取而遏制异常REM睡眠的发生，从而改善猝倒症状。其疗效确实可靠，但由于该类药物的特异性不强，有抗胆碱能效应，导致患者口干、视物模糊、心慌及性功能下降。有些制剂还有抗组胺效应，易导致镇静及体位性低血压。与抗抑郁治疗常需较高剂量及较长时间不同，该类药物抗猝倒的效应在低剂量时即可发挥效应，而且起效时间短，提示它们治疗这二种疾病的机制可能不同。新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取遏制剂如氟西汀(百忧解)、帕罗西汀均用于治疗发作性睡病，但抗猝倒所需的剂量多高于抗抑郁的剂量，且效果弱于三环类抗抑郁药。由于其选择性较强，除影响性功能外，其它副作用较少。特别是对于三环类抗抑郁药副作用较大者，5-羟色胺再摄取遏制剂是较好的替代药品。选择性的肾上腺能再摄取遏制剂如维洛沙秦(viloxazine， 苯氧吗啉)也有较强的抗猝倒作用，但存在升高血压、加快心率的副作用。万拉法辛(Venlafaxine， 博乐欣)具有遏制肾上腺能及5-羟色胺再摄取的双重作用，在低于抗抑郁的剂量时即可发挥强的抗猝倒作用，且影响性功能的副作用很小，同时还有轻微的促醒作用。在美国的部分睡眠中心，该药已成为治疗发作性睡病的一线药物。特别需要指出的是，以上药物需规律服用，骤然停药会造成撤药性猝倒反跳，患者猝倒症状暂时性加重，持续3-7天可自行缓解。

　　3、夜间睡眠紊乱症状的药物治疗

　　大部分发作性睡病患者存在夜间睡眠紊乱，表现为易醒、睡眠易中断等，推测白天嗜睡可能与此有关，而改善夜间睡眠后白天嗜睡可能缓解。但应用常规的镇静、促眠药并不能达到此效应。γ-羟丁酸钠(Sodium Oxybate，GHB)是一种传统的麻醉药，通过兴奋GABA-B受体发挥中枢神经系统遏制作用，同时能够显著增加慢波睡眠及REM睡眠的比例。 1979年即有报道用来治疗发作性睡病，发现其改善夜间睡眠及猝倒的作用均较显著，并得到近年来完成的一系列大规模多中心临床试验的证实，成为单独一种对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物。2002年美国FDA批准其治疗发作性睡病。国内尚无应用经验，国外的经验表明，GHB 对大多数患者都有效，但改善猝倒的效应发挥较慢，一旦达到较好效应，不少患者可停用其它药物，如抗抑郁药。由于其促眠效应较强，为安全起见，多主张在入睡前服用，起始剂量可从3-4.5克开始，数周内递增至6-9克。由于其半衰期只有30-60分钟，常需半夜再次服药方可保持整夜睡眠，主张将整夜剂量分次服用。但骤然停药不会导致猝倒反跳。最大的问题是长期应用可能出现药物依赖。