臂丛神经损伤的治疗方法

　　1.一般治疗

　　对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，观察时期一般在3个月左右，在观察期间应特别注意下列问题的处理：

　　(1)感觉丧失的保护：对颈5～7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇，食指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响，颈8胸1根性损伤，虽拇，食指感觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，4～5指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤，在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。

　　(2)疼痛的治疗：虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见，取出神经中弹后，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经是缓解这类疼痛的主要方法，臂丛神经封闭，颈交感神经节封闭及手术切除，以及针灸，各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。

　　(3)肿胀的防治：臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后，同时失去对肢体静脉的挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位，及腋部有瘢痕挛缩，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊肢体，经常进行肌肉被动活动，及改变关节位置，解除腋部瘢痕挛缩(理疗或手术方法)，是防治肢体肿胀的主要方法。

　　(4)信心的树立：大多数臂丛损伤后，对一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的，因此，应该给这类患者以高度的同情心，鼓励他们战胜病痛的决心;以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心;以高度的进取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中幸福的成员。

　　(5)肌肉及关节囊挛缩的防治：神经损伤后肌肉失去神经营养，发生肌肉萎缩，随着时间的推移，萎缩程度不断加重，最终将发生不可逆的肌肉变性，肌组织纤维化，即使神经再生进入终板也无法支配纤维化的肌肉，失去运动功能，故在神经损伤后如何防治肌萎缩治疗中的一个重要环节，目前应用被动活动，电刺激，理疗措施虽有一定延缓作用，但无法阻止肌萎缩进程，由于动力肌的麻痹相应关节失去平衡，处于非功能位，长期必然发生关节囊挛缩给神经再生后功能恢复造成障碍，为此，应注意肢体关节的功能训练，在损伤未恢复前关节功能位的维持十分重要。

　　(6)神经营养药物应用的长期性：神经损伤后发生一系列的变性及再生过程，其中关键的变化是神经元细胞在神经轴突再生过程中合成蛋白，磷脂及能量供应的增加，为此需要供应大量的B族维生素(维生素Bl，B6，B12等)及扩张神经内微血管的药物(地巴唑)，中药的活血理气方剂也有较好的作用，由于神经再生是个缓慢过程，再生速度为1mm/d，这些药物均应长期应用，神经生长因子(NGF)类药物虽在实验中有一定的促进神经再生作用，但制剂的生物性能的稳定性，应用方法的可靠性及临床应用的有效性，均有待探讨。

　　2.手术治疗

　　(1)手术指征：

　　①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤：应早期探查，手术修复。

　　②臂丛神经对撞伤，牵拉伤及压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月，在下述情况下可考虑手术探查，保守治疗后功能无明显恢复者，呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者，功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

　　③产伤者：出生后3个月至半年内无明显功能恢复或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

　　(2)术前准备：除一般术前常规检查外，尚应做如下检查，包括X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况，肺功能测定及斜方肌功能状态测定等。

　　(3)手术方法：

　　①臂丛探查术：一般采用乙醚麻醉，仰卧，头斜向健侧体位，皮肤切口(图5)，从胸锁乳突肌后缘中点开始，沿该肌后缘垂直向下，再在锁骨上缘横形向外达锁骨中点。

　　A.锁骨上臂丛神经探查术：采用颈，锁皮肤切口，切开皮肤及颈阔肌，即遇颈外静脉，可将其切断或牵开，找到肩胛舌骨肌将其牵开或切断，肌肉断端各缝一牵引线，有利于暴露及防肌肉回缩，再剖开组织和脂肪层，对颈横动静脉，分离足够长度后，结扎加缝扎处理。

　　臂丛神经根和神经干位于上述软组织和脂肪层的深部，此时可先找到前斜角肌，并将其向内上牵开或切断，臂丛神经根即能全部充分显露，膈神经在前斜角肌表面，由外向内通过，在切断前斜角肌前，应先将其保护，沿各神经根向远端解剖，即能找到各神经干，向近端解剖，可达椎孔附近，锁骨下动脉在术野下内方，常被下干遮盖。

　　B.锁骨下臂丛神经探查术：一般采用胸臂皮肤切口，切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织，即可将胸大肌与三角肌分界线找到而不损伤位于其间的头静脉，将头静脉和三角肌之间的分支结扎后，头静脉和胸大肌一起牵向内侧，再沿胸大肌下缘横形剪开腋筋膜用手指沿胸大肌深面进行分离，此时术野深部所见即为锁胸筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层，为了充分暴露锁骨下臂丛，可沿锁骨剥离胸大肌起点直达胸锁关节处，在锁骨中点处注意保护胸前外侧神经及血管，并将锁骨下肌在中点处切断，以扩大锁骨下间隙，以显露臂丛神经的支束部，上肢神经的近端，以及锁骨下的腋部血管。

　　C.锁骨部臂丛神经探查术：可采用锁，胸皮肤切口，切开皮肤及皮下组织沿锁骨方向向两侧分离，将锁骨周围软组织分离后，沿锁骨切开骨膜，做骨衣下分离，用线锯将锁骨锯断或截除一段，切断骨膜和锁骨下肌，此时可遇到一小静脉和小动脉，需先将其切断和结扎，在锁骨内侧断段的下方有锁骨下动脉和静脉，将动脉向内牵开，可见臂丛神经的下干，这些组织必须严防损伤，锁骨锯断或截除后，臂丛神经的支部即能充分显露，此时可沿臂丛神经干向下解剖，或沿臂丛神经束部向上解剖，锯断的锁骨需用钢丝固定，截除的锁骨是否复回无重要意义，一般不予复回。

　　②术中处理：根据术中的发现，其处理原则如下：

　　A.臂丛神经连续性存在：如神经被周围组织粘连压迫者，应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织;增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅做神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤，松解彻底程度的判断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近远端电刺激反应及电活动波进行判断，手术结束时应在神经周围放置HCA(泼尼松龙)5ml，或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松2～3ml。

　　B.臂丛神经断裂或神经瘤巨大：应将近远2断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断面有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

　　C.椎孔部神经根断裂：由于神经根近端变性严重，神经断面无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

　　(4)术后处理：臂丛松解减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物，拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用电刺激疗法刺激神经再生，每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。