肝癌的诊治

　　原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 90%为肝细胞肝癌(HCC)，另外10%为胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞混合癌。我国属肝癌高发区，我国大陆年新发肝癌病例占全球新发数的43 %,而死亡人数占45%。九十年代起，肝癌已上升为我国第二位癌症杀手，好发于40～49岁年龄群男性。目前认为与乙型肝炎、丙型肝炎、黄曲霉素、饮用污水、寄生虫感染等有关。

　　诊断依据

　　㈠.临床表现

　　1.病史：病毒性肝炎(90%)、肝硬化，酗酒、进食霉变食物、饮水污染、家族史、高发区等病史，病程进展快。

　　2.症状：早期可无自觉症状，中晚期可出现肝区痛、纳差、乏力、消瘦、腹胀、发热、黄疸等。

　　3.体征：肿瘤较大时可触及上腹肿块，不规则、质硬，表面不光滑，晚期可出现贫血、黄疸、腹水等，并发破裂出血时可有急性腹膜炎体征和失血性休克。

　　4.旁癌综合征：由肝癌组织本身制造和分泌的异位激素所导致，如低血糖症(10～30%)，红细胞增多症(2～10% )，高钙血症，高纤维蛋白原血症等。其他旁癌综合征尚有高脂血症、血小板增多症、皮肤卟啉病、高血糖症等。

　　㈡.辅助检查

　　1.实验室资料：⑴.血常规检查可有脾功能亢进表现。⑵.特异性检查：甲胎蛋白(AFP)：对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml，持续四周，或>200mg/ml，持续八周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤可确诊原发性肝癌。碱性磷酸酶(ALP)增高和r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)升高而无黄疸。此外，5—核甘酸二脂酶同功酶V升高，α-抗胰蛋白酶(α-AT)增高，异常凝血酶原>250μg/L等也有一定意义。⑶.肝功能及病毒性肝炎抗原抗体系统检查：肝功能异常及乙肝、丙肝标志物阳性。

　　2.影像学资料：⑴.超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位、肿瘤血流状况以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达90%以上，能发现直径1.5cm或更小的病变，是目前有较好定位检查方法，广泛应用于手术前和术中。小的肝癌(<3cm=可表现为低回声，较大的肝癌则表现为等回声或高回声或混合回声，部分可见周围回声晕。超声造影检查可见典型的动脉期整体均匀或不均匀增强的强回声而门脉期或实质期退出的“快进快出”表现和滋养动脉及抱球状包绕并进入瘤内的新生血管特征。⑵.CT检查：可检出直径2.0cm的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率，对肝癌的诊断符合率在90%以上。平扫绝大多数肝癌表现为低密度，检出率低(20%-40%);增强扫描呈“快进快出”像动脉(A)期快速强化(检出率为86 %);门静脉期大多数呈低密度, 有时有小的环状强化(检出率为67 %);延迟期扫描可以更清楚的显示病灶边界(检出率为72%);三期扫描平均灵敏度为89 %，特异性为99 % 。 延迟碘油造影CT 检查，1—3周后见碘油积聚区。⑶.MRI检查： 在T1加权图像上，呈低信号占 2/3，呈高信号，占1/3;在T2加权图像上，绝大多数的肝癌呈不均匀的高信号区 ;癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度;造影图像上，原发性肝癌呈高信号区。⑷.选择性肝动脉造影及数字减影技术(DSA)：是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌，但为有创检查，不属于常规检查项目。动脉期可显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期显示肿瘤团状染色是小肝癌的特征性表现;动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟呈“肿瘤湖”图像， 动脉期显示门静脉影提示动静脉瘘。

　　临床分型

　　1.弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。

　　2.块状型：癌肿直径大于5㎝，其中大于10㎝者为巨块型。

　　3.结节型：癌结节直径小于5㎝。又可分为：⑴.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜。⑵.融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在。⑶.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

　　4.小癌型：单个癌结节直径小于3㎝，或相邻两个癌结节直径之和小于3㎝，边界清楚常有明显包膜。

　　临床分期(国内缓癌协会，2001)

　　Ⅰa：单个肿瘤**直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。

　　Ⅰb：单个或两个肿瘤**直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。

　　Ⅱa：单个或两个肿瘤**直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤**直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。

　　Ⅱb：单个或两个肿瘤**直径之和>10cm，在半肝或两个肿瘤**直径之和>5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。

　　Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级Child A或B。

　　Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论;肝功能分级Child C。

　　治疗原则：外科手术切除是PHC治疗的优选，治疗性切除仍是提高长期生存率的最有效手段;单一的治疗方法难以达到较好的效果，需要进行综合治疗;局部治疗手段是手术切除必不可少的补充，上述三原则已成为大家的共识。