小儿脑瘫各时期的踏步训练

　　对生后1周的孩子研究，1组每天10分钟抱成立位，脚踩桌面练习踏步反射;2组每周测一次踏步反射;3组每天仰卧做拉腿踏步体操;4组无任何检查或干预。结果2、3组第8周踏步反射减退;1组踏步反射保持且踏步次数增加，比2、3组早走1个月，比4组早走两个月。

　　研究观察到，2-6个月婴儿踏步反射消失后，抱成立位躯干浸入浴盆，又会引出踏步反射;在踏步反射未消失前，脚上加重可消失;统计还表明体重相对高的踏步反射消失早，显示踏步反射消失是与体重增加有关。

　　临床观察到，脑瘫儿早期进行踏步训练对肌张力过高的孩子可诱发尖足、剪刀步提前显现，但同时进行按摩、牵拉等治疗可阻抑异常步态，踏步训练可将下肢强直样发紧的发展趋势引导到踏步动作上。我们体会到异常早暴露比晚暴露更易控制，不仅可预防肌肉关节的二级损伤，而且较易在脑中以正确模式代替错误模式。

小儿脑瘫的护理
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　　国外亦有学者提出尽早干预错误模式有助于正确模式形成。他们观察到3个月开始训练的孩子走的更早，并且是稳定的步态。虽然踏步反射延迟消退可以是脑瘫征象之一，但研究证实，许多原始反射都与以后某些功能有关，踏步反射就是以后行走的基础，脑瘫时延迟消退与肌张力过高等因素有关。对肌张力低的脑损伤、脑瘫儿，常引不出踏步动作，宜先仰卧扶持双小腿做踏步体操。

　　四至六月

　　主要目标：主动翻身，促独坐、伸手抓物，继续前庭等感统训练，开始良好习惯和情绪的培养并贯彻在以后训练中。

　　主要方法：用语言、玩具引导翻身。 用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身。扶成侧卧后加头后仰压推双风池穴，或者按压上侧肩井或环跳穴。拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐;扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。抱位髋关节屈伸训练。

　　五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。感统训练中球上运动在先前动作基础上增加：侧卧上下滚：侧卧球上，扶大腿及肩部上下滚，左右交替。侧卧球上的滚动，不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。

　　六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物，不仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成。扶坐垫弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时的双手保护性支撑。六个月加扶持孩子双腋部成直立位，在球面蹦蹦跳，训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。

　　相关研究：翻身与爬相比，是成年以后还有的动作，是此阶段的重点项目。超过此年龄段还不会翻身，往往障碍造成翻身的异常在脑中形成较固定的模式，较难以被正确模式取代。必须对抗异常于早期，引导正常运动于该出现时，翻身及其他功能均是如此。[page]

　　七至九月

　　主要目标：俯爬、膝手爬，开始立位训练，向立位过渡的体位转换，拇它/食指捏小物，咀嚼及发音训练，感统训练增加新项目。

　　主要方法：用语言、玩具引导俯爬。 穴位刺激促进俯爬 俯卧肘支撑位，一前臂稍向前手背向上，固定该手同时按压该侧肩井穴，引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢，扶足拇指蹬地同时按压该侧涌泉穴。左右交替、刺激俯爬。 推足/推位/俯爬模式促进俯爬。 会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。 用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻炼下肢持重。

　　不能持重的用立板捆站协助站立：经过一段捆站训练后，用玩具引导弯腰取物，训练髋关节屈伸运动。 坐起训练锻炼髋、膝关节屈伸，下肢持重，坐立位转换。完成不好可用坐起椅。 蹲起训练。蹲起姿势异常或完成不好，应予扶持，1人扶持双臂协助做蹲下、起来动作，另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置上运动。扶迈步足跟不着地加扶蹲足前后重心转换。引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。 引导/扶持拇它/食指捏小物。

　　口腔运动 面对面示范发音及咀嚼，用手帮助下颌活动，按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩，利用“磨牙饼干”等促进咀嚼、吞咽、发音等。感统训练中球上运动增加。 扶坐颠弹并左右倾倒，引导作为倾倒是的双手保护性支撑。 扶持孩子双腋部呈自立位，在球面蹦蹦跳，训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。侧卧颠弹大球时，一手扶骨盆，一手扶肩，交替做肩、骨盆向相反方向的牵拉，左右侧卧交替，锻炼体轴回转。 扶持孩子蹲于球面，颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换，促进正确的迈步时足跟先着地的正确动作。

　　相关研究：爬行不仅是更协调的移动，是以后立位移动和其他协调动作的基础，也有助于认知能力的提高和情绪改善。美国哈佛地区调查，较晚会走的多没有经过爬。临床总结出，会爬后爬行量不易过多。一方面由于此阶段也是开始立位训练的月龄，时间有限;另方面膝手爬过多可致手腕关节变形。

　　一般每日爬行总量50-100米较为适宜。1岁后不会爬、走的孩子，主要应进行立位训练，咀嚼等口腔运动是易被忽视的三方面运动，咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育，有助于营养改善，也给正确发音打下基础。

　　十至十二个月

　　主要目标：独站、扶走/独走，手眼协调伸手抓物。

　　主要方法：扶站、靠站、保护下独站;牵手走、扶平行杆走，保护下独走。 不能独站、扶走或扶走姿势异常的，继续上述训练，并加捆站跨步站、捆站踢物等。进行上述训练时，有足内/外翻的用适宜楔形板矫正，有尖足的楔形板垫于前脚掌;有膝反张的捆站时膝后加垫;坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上，立位训练与矫正同时进行不仅可增强肌力和骨关节稳定性，也有助于姿势异常的纠正。感统训练中球上运动增加。背靠球枕颈贴球站立，缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。面朝球站立/扶立，双手扶球，向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。

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