小儿先心病介入治疗现状与进展

　　1. 国内外先心病介入治疗现状

　　1966年Rushkind和Miller首先应用球囊导管行房间隔造口术姑息治疗完全性大动脉转位，开创了先心病介入治疗之先河。其后，Porstmann于1971年开展了动脉导管未闭的介入治疗。1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔封堵术。1982年Kan首先报道球囊扩张治疗肺动脉狭窄;1984年Lababidi成功实现球囊扩张治疗主动脉瓣狭窄。1985年，日本胸外科医生Inoue开发了二尖瓣球囊导管，成功开展了经皮二尖瓣球囊扩张术。1992年，Cambier首先报道应用弹黄栓子封堵动脉导管来闭取得成功。20世纪90年代，Amplatzer开发了动脉导管封堵器、房间隔缺损封堵器及室间隔缺损封堵器，使介入技术和器材日趋完善，先心病介入治疗的种类和数量迅速增加，使先心病的传统治疗方法发生了根本性的改变。我国人口多，每年约有15万先心病新生儿，过去外科手术一直是主要的治疗方法，但外科手术需开胸，或体外心肺转流，损伤大，并会带来手术并发症和留下手术瘢痕，对患者造成长久的身体和心理上的创伤，无不引起人们试图通过微创的介入治疗方法替代外科手术治疗。虽然20世纪70年代我国已开展球囊导管房间隔造口术，但作为成熟技术用于先心病介入治疗始于20世纪80年代中期，到90年代中期才逐渐形成规模并逐步规范起来。近10年来我国的先心病介入治疗技术发展很快，一些介入性导管术无论在数量上及种类上都接近甚至超过国际先进水平，国内少数的心血管中心新技术的应用几乎和国外同步。创伤小，疗效可靠，并发症少的介入治疗方法逐渐被接受和推广应用。

　　目前介入治疗方法可以分为五类：①瓣膜球囊扩张术治疗肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。②经皮穿刺血管成形术治疗主动脉缩窄。③封堵术治疗动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损。④栓塞术治疗肺动脉静脉瘘、冠状动脉瘘、体肺侧支循环。⑤治疗性造口术-房间隔缺口术等。治疗成功率98%，重要并发症发生率1.8%，死亡率0.09%。目前先心病介入治疗主要采用Amplatzer法，1997年引进到我国后，由于其安全可靠得以广泛开展。目前在国内外应用的绝大多数为Amplatzer封堵器。现国产化的封堵器已研制成功并应用于临床，但基本结构相同。

　　2.几种主要先心病介入治疗分析

　　2.1房间隔缺损(ASD)封堵术 ASD是最常见的先心病之一，继发孔型缺损是常见的类型。1997年Amplatzer发明了双盘状的镍钛合金封堵器。它由超弹性镍钛合金丝编织而成，外形呈圆盘形，两个圆盘中间部分为圆柱形。封堵器两端受力牵拉时呈线条状，放松后可自行恢复原状。该封堵器具有操作简便、效果可靠、安全性高、适用范围广等优点，但该封堵器金属成分多，在心腔内的体积较大，以及大面积的金属结构暴露在心腔内，可能导致血栓。目前新型的封堵器正在研制开发当中，如金属含量少、容易回收的新型螺旋型Helex封堵器已经FDA批准进入临床试验中。

　　2.2室间隔缺损(VSD)封堵术 VSD中的膜周部缺损由于毗邻重要的解剖结构，早期因封堵材料的缺陷，在封堵器治疗中及封堵器放置后可出现一些致命的并发症，临床应用较少。肌部VSD由于远离瓣膜、传导束等重要部位，封堵的安全性相对较高。后者由于常需外科切开左室方能显示室间隔缺损大小和范围，术后影响左室功能，因此经导管封堵是较好的指征。目前膜部室间隔缺损的介入治疗是关注的热点，相关国产封堵器的临床应用已开展，且取得了较好的疗效，远期效果尚待进一步观察。

　　2.3动脉导管未闭(PDA)封堵术 PDA封堵术研究已30余年，在20 世纪90 年代之前，经导管封堵PDA 的各种装置均未获推广应用，直至1997 年Masura 等成功应用自膨性蘑菇伞封堵装置关闭中到大型PDA ，才使PDA 的经导管介入治疗获得了突破性进展。目前大部分的PDA均能有效经导管封堵，Amplatzer法是最常用的方法，但尚存在缺陷，因其主动脉侧的圆盘呈一平面，有些患者在封堵器植入后可引起肺动脉分支狭窄和主动脉变形和狭窄。目前已有与PDA的解剖相适应的成角型封堵器应用于临床，植入后不影响动脉的管腔，不引起主动脉的变形，提示是比较理想的封堵器。随着技术的成熟、新器械的开发，室间隔缺损的介入治疗将会得到进一步的推广应用。

　　3.结语

　　先心病的介入治疗学今年来取得了巨大进展，其创伤小，疗效可靠，并发症少，可部分替代传统的外科开胸手术。对于有适应证的病例，介入治疗已经成为优选方法。可喜的是我国的先心病介入治疗进展飞快，相关器械的国产化研制进展顺利，部分应用于临床已收到良好的经济和社会效益。

　　目前的介入治疗已使介入治疗可使一些先心病达到治愈目的，如肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等。介入治疗方法可以作为该类先天畸形的优选治疗方法。一些先心病可以得到减症目的，如多发性肺动-静脉瘘、房间隔造口术等。对于一些复杂性先心病，可以采用介入与外科手术联合治疗，用以提高治疗成功率，减少患者痛苦，如体-肺侧支循环栓塞术与手术联合，治疗肺动脉闭锁+室间隔缺损一组复杂畸形，减少患者痛苦，提高手术成功率，这是今后发展的趋势。