二尖瓣关闭不全如何治疗

　　1.药物治疗

　　(1)左心室代偿期：

　　①主要防治风湿活动、感染性心内膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手术前需应用抗生素治疗。

　　②限制体育运动及体力劳动，低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情发展。

　　(2)左心室衰竭期：

　　①慢性肺阻性充血：

　　A.降低后负荷：减少体循环阻力，增加心排血量和减少反流量。常应用ACE遏制药，如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、贝那普利(benazepril)、赖诺普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首剂低血压反应，初次用小剂量，后渐增至治疗量长期应用。其他α受体阻滞药哌唑嗪1mg，2～3次/d。

　　B.降低前负荷：降低回心血量，减轻肺淤血。常用单硝异山梨醇50mg，1/次d，口服。

　　C.强心、利尿：可应用地高辛、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)。如合并快速房颤，可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加10%葡萄糖10ml，静脉注射，待心率下降后，改用地高辛维持。

　　(3)抗心律失常：二尖瓣关闭不全时出现的频发或呈联律的房性或室性期前收缩，由于二尖瓣反流，使主动脉瓣未及时开放，故可不产生射血作用;晚期可有心房颤动。故应及时纠正期前收缩及其他心律失常。

　　(4)病因治疗：如系感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，应早期选用足量、具有杀菌作用的抗生素，需静脉用药和应用长疗程(不少于4～6周)。在炎症控制后3～6个月手术。因急性心肌梗死引起的乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔，待病情稳定后，需同时作冠状动脉旁路移植术及二尖瓣成形术。

　　2.外科治疗

　　当出现肺淤血和心排血量降低时，需考虑瓣膜手术治疗。

　　目前认为当左室功能尚未严重受损和不可逆改变之前行手术治疗，可降低手术死亡率和并发症。慢性二尖瓣关闭不全手术病例选择参考：

　　①临床心功能为NYHA 3～4级/Ⅵ，3级为理想手术指征，4级手术死亡率高，预后亦差;对缺乏症状的慢性二尖瓣关闭不全，当EF>50%，心排血指数>2.0L/(min·m2)，左室舒张末压<1.6kPa(12mmHg)，收缩末容积指数<50ml/m2，可适宜手术;

　　②左室造影示中度以上二尖瓣反流;

　　③急性二尖瓣关闭不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳头肌断裂等)。

　　乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例，病情严重，需紧急施行外科治疗。经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后，应立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善或维持循环功能后，在体外循环结合低温下进行手术。前胸正中切口，纵向锯开胸骨，切开心包，显露心脏。与此同时，切取一段大隐静脉供作分流移植术。然后全身肝素化，于上、下腔静脉或右心房内插入引血导管，升主动脉内插入给血导管，开始体外循环，用冷生理盐水作心脏局部深降温，于升主动脉放置阻断钳，经升主动脉根部插入注射针，注入冷心脏停搏液。先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术，然后经房间沟左心房切口，切除二尖瓣，替换以机械或生物瓣膜。

　　由于二尖瓣瓣环组织脆弱，缝线应穿越足够的组织，牵拉缝线时操作应轻柔，以免组织撕裂，用衬垫小块织片作间断缝合，可增加持线牢度。

　　完成二尖瓣替换术后，取除主动脉阻断钳，恢复冠循环血流，再部分钳夹主动脉壁，作大隐静脉-升主动脉吻合术。在瓣膜替换术之前先作远侧分流移植术吻合口，可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时，已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂。