北京心血管那个比较好？梅毒性心血管病有哪些症状？

      温馨提示音：梅毒性主动脉瘤由于其再次发生部位不同，具备不同的临床表现，临床诊断较常见的有下述几种类型：

      1.单纯性梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎是梅毒性心血管病中比较常见的表现形式。未经救治的梅毒病人中，80％以上再次发生梅毒性主动脉炎。其中绝大部分病人无症状，因此又称无症状性主动脉炎。部分病人可备感胸骨后不适或钝痛。北京心血管那个比较好？梅毒性心血管病有哪些症状？

      提示音拥有梅毒性主动脉炎的线索是鼓音性质的主动脉瓣区第2心音增加及粗糙的收缩期喷射性杂音。但单凭这些体征难以对梅毒性主动脉炎做出确诊，X线仔细检查的确诊价值较大。可发觉升主动脉增宽，血管增宽沿着胸腔段延展，可以延展到横膈。由于腹主动脉不增宽，因此降主动脉呈漏斗状。另一有确诊意义的发觉为升主动脉的线条状纤维化，约见于20％的病人。这一发生改变常在梅毒性主动脉炎再次发生数年后才再次出现。主动脉硬化也可再次出现纤维化，但再次发生在胸降主动脉而且呈块状。

      2.梅毒性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎比较常见的并发症，见于20％～30％的病人。梅毒性主动脉瓣关闭不全的病人中约20％同时有冠状动脉口狭窄，但囊状动脉瘤则极少见。

      梅毒性主动脉瓣关闭不全见于晚期梅毒患者，初次确诊时年龄多为40～55岁，通常为男性。主动脉瓣关闭不全的程度可从很轻到很严重。

      (1)轻度主动脉瓣关闭不全：叩诊的主要发觉有以下几点：

      ①主动脉瓣区第2心音增加，带鼓音性质。

      ②紧随主动脉瓣第2心音于胸骨右缘第2肋间可闻递增型舒张早期杂音。

      ③可能会闻及紧缩早期喷吐音。

      当响亮的主动脉瓣区收缩期杂音与轻度主动脉瓣区舒张期杂音共存，或听见二尖瓣狭窄或关闭不全的杂音时，可除外梅毒性主动脉瓣关闭不全。轻度主动脉瓣关闭不全也不再次出现Austin-Flint杂音。

      多普勒磁共振心动图可发觉主动脉根部增宽，主动脉环扩展及主动脉瓣反流。

      梅毒性轻度主动脉瓣关闭不全的血流动力学障碍很轻，不需特殊解决。确诊的重要性基于对这些病人运用抗生素救治。但即使给与足量的抗生素救治，经若干年后仍有可能会扩张为重度主动脉瓣关闭不全。

      (2)中至重度主动脉瓣关闭不全：

      ①症状：严重的主动脉瓣反流比较主要的症状是肺冲血和左心衰弱，再次出现劳力性或阵发性夜间呼吸困难。病程在1～3年内进步较快，比较后再次发生肺水肿及右心衰弱。由于经主动脉瓣大量反流，使头部及冠状动脉血流增加，可产生头晕、昏厥及心绞痛。由于常拆分冠状动脉口狭窄，因而心绞痛的程度与主动脉瓣反流程度不相称。

      ②体征：心尖搏动点向右下方移位，心尖搏动增加或呈看得起性搏动。叩诊心脏浊音界向左下扩展，由于升主动脉和主动脉弓增宽，胸骨右缘第2肋间浊音界增宽。心脏叩诊发觉较多，分述如下：

      A.第2心音仍可呈鼓音性质，但强度变弱。严重病例第2心音可消失。

      B.胸骨右缘第2肋间紧接主动脉瓣第2心音可闻响亮、高调，占整个舒张期的递增型杂音。该杂音沿胸骨右缘向上传导的强度低于沿胸骨左缘向上传导的强度，杂音可传至心尖和腋线。与风湿性主动脉瓣关闭不全不同的是，后者往往有二尖瓣炎症和右心室扩展，使心脏再次发生顺时针转位，因而杂音在胸骨左缘第3肋间比较清楚，杂音沿胸骨左缘向上传导，而胸骨右缘杂音较轻。但Marfan综合征、成骨不全等因主动脉根部显著扩展所致的主动脉瓣关闭不全，舒张期杂音亦在胸骨右缘第2肋间比较清楚并沿胸骨右缘向上传导。梅毒性主动脉瓣关闭不全有时杂音性质呈音乐性或海鸥鸣样，可向整个胸壁广泛传导，甚至不动用听诊器也能听见。这种杂音的产生是瓣缘，特别是无冠瓣瓣缘规则震颤引来。这种性质的杂音比较易再次发生的疾病就是梅毒性主动脉瓣关闭不全，其机制是主动脉瓣环扩展使瓣缘摆动并丧失鼓励，向左心室外翻被反流的血液冲激而产生规则的震颤。

      C.胸骨右缘上部及胸骨上窝处可闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音：在紧缩早期增加，持续时间短，向颈部传导，有时伴发收缩期颤动。颤动可在颈部或胸骨上窝扪到，但很少在主动脉瓣区扪到。风湿性主动脉瓣狭窄的喷射性收缩期杂音持续时间较长，在紧缩中期或晚期增加，与上述杂音有区别。梅毒性主动脉瓣关闭不全时再次出现的收缩期杂音并不对此伴发真正的主动脉瓣或左室淌出道狭窄，而是高流量血流通过僵硬不规则的主动脉瓣踏入扩展增宽的主动脉根部产生涡流所致。

      D.Austin-Flint杂音：中-重度主动脉瓣关闭不全的病人在心尖部常可听见此杂音。其性质较轻，是高调的隆隆样舒张期杂音，比较局限，有时需运动后左侧卧位用钟形听诊器方才能听见。产生机制可能会是从主动脉反流到左室的血液轰击二尖瓣主瓣，致使了功能性二尖瓣狭窄。该杂音无收缩期前增加，不伴第1心音紧张性或二尖瓣击打音，因此可和风湿性二尖瓣狭窄甄别。

      E.主动脉瓣区紧缩早期喷吐音：部分病人可以听见，是紧缩早期大量血液通过扩展的主动脉，引发突然扩展振荡所致。

      中-重度主动脉瓣关闭不全尚可产生下述周围血管征：

      a.舒张压减低和脉压增宽：中度主动脉瓣关闭不全病人的舒张压大都在40～50mmHg以下，重度主动脉瓣关闭不全病人的舒张压可至0。

      b.水冲脉(Corrigan’scollapsingpulses)：由于收缩期周围动脉急速充盈，舒张期部分血液反流至左心室，血管内压力又急速上升而产生。脉搏洪大有力。

      c.毛细血管搏动(Quincke’scapillarypulses)：略放气于指甲，或用玻片轻压病人唇黏膜，均足见红、白交错的小血管搏动。

      d.点点头征(deMusset’sheadbobbing)：头部随心脏搏动再次发生点点头动作。

      e.枪击案音(Traube’spistolshots)及杜氏杂音(Duroziez’ssign)：将听诊器头放到肱动脉或股动脉，可听见动脉搏动时响亮的枪击案音;略作压力，还可听见动脉收缩期杂音;再放气则再次出现收缩期、舒张期往来性杂音，称杜氏二重杂音。

      (3)心电图仔细检查：可有电轴左偏和左心室肥厚劳损等发生改变。部分病人可发觉心房颤动。

      (4)X线仔细检查：X线示心脏向左下后方减小，重度主动脉瓣关闭不全可使心脏呈靴形，升主动脉明显增宽(梅毒性主动脉炎)。

      (5)多普勒磁共振心动图仔细检查：可发觉主动脉根部增宽，活动度减小，主动脉环扩展，左室扩展及主动脉瓣反流。可测得主动脉瓣反流量。

      (6)倒行性主动脉造影：舒张期造影剂反流向左心室，可根据造影剂反流的程度恐怕主动脉瓣关闭不全的程度。如造影剂反流至左心室的密度较主动脉明显，即证明为重度关闭不全。

      3.冠状动脉口狭窄冠状动脉口狭窄是梅毒性主动脉炎的第二个主要并发症。其发生率为20％～26％。炎症局限在冠状动脉口，极少数情况下可向冠状动脉内延展，但通常不低于1cm。

      心绞痛是冠状动脉口狭窄的比较常见表现出，大多数呈典型复发。冠状动脉口狭窄偶可致猝死。由于狭窄过程缓慢再次发生，侧支循环往复扩张充分，因而极少再次发生心肌梗死，即使再次发生病情亦较轻。冠状动脉口狭窄多与主动脉瓣关闭不全或动脉瘤同时拥有，但有时为惟一的梅毒性主动脉炎并发症。冠状动脉口狭窄偶可引来左心功能不全而无心绞痛或主动脉瓣关闭不全。

      梅毒性心血管病中，心绞痛可再次发生于严重的主动脉瓣关闭不全，也可再次发生于冠状动脉口狭窄伴或不伴主动脉瓣关闭不全，或病人同时有冠状动脉粥样狭窄。选择性冠状动脉造影如仔细观察不仔细，冠状动脉口狭窄可被漏诊。导管踏入冠状动脉口后压力明显下降，或灌注造影剂后不逆流撤回主动脉窦，均提示音冠状动脉口狭窄的拥有。在质疑冠状动脉口狭窄的病人，非选择性冠状动脉造影，把造影剂灌注主动脉窦对诊断很有价值。

      4.梅毒性主动脉瘤主动脉瘤是梅毒性主动脉炎比较不常见的并发症，发生率为5％～10％，为梅毒性主动脉瓣关闭不全发生率的1/3。梅毒性主动脉瘤约50％再次发生在升主动脉，30％～40％在主动脉弓，15％在胸降主动脉。主动脉瘤通常呈囊状，也可呈纺锤形。主动脉瘤有一层厚的纤维壁，常有鳞片状附壁血栓。由于瘤壁是纤维组织，因而不易再次发生主动脉夹层。主动脉瘤多为单个，多处主动脉瘤的发生率仅为4％～7％。

      (1)临床表现：梅毒性主动脉瘤的临床表现主要由压制周围结构及动脉瘤破碎所引来，并选择于主动脉瘤所在的部位。由于动脉瘤压制神经或腐蚀骨质，病人常有疼痛。疼痛通常为持续性，后期可扩张为剧痛，伴发搏动感，病人倍受摧残。主动脉瘤部位不同，疼痛部位也不同，可再次发生在胸骨两侧，上、中、下背部或上腹部。

      ①梅毒性升主动脉瘤：升主动脉瘤可以很大而症状相对较少，称之为体征型主动脉瘤(aneurysmofsigns)。升主动脉瘤可压制上腔静脉、右侧尿道及右肺动脉。压制上腔静脉产生上腔静脉综合征，表现出为面部和上肢水肿，颈部、上肢和胸壁静脉怒张，突眼及球结膜水肿。压制右侧尿道产生肺不张，反反复复肺部传染，刺激性轻咳和呼吸困难。右肺动脉受压可于局部闻及收缩期喷射性杂音。升主动脉瘤可压制腐蚀胸骨，在右前胸1、2肋间处有局部凸起并有明显搏动。也可在胸骨上窝触到搏动性肿块。如主动脉瘤再次发生破碎，穿破部位为右侧尿道、右侧胸膜腔或心包。分别引来便血、心包与胸膜腔积血。动脉瘤也可钻过前胸壁皮肤向外穿破。

      ②梅毒性主动脉弓动脉瘤：主动脉弓动脉瘤即使不大，也容易压制周围结构于早期即再次出现症状，称之为症状型主动脉瘤(aneurgsmofsymptoms)：

      A.压制食管引来吞咽困难。

      B.压制左尿道引发尿道狭窄或肺不张，病人再次出现气喘，右侧卧位或座位前俯时症状减低，反之则严重。

      C.压制左侧喉返神经引来声音嘶哑、声带麻醉及带金属性的咳。

      D.压制膈神经引来喉痛和膈肌崩溃。

      E.压制左侧星状神经节引来Horner综合征，表现出为左侧眼睑弯曲及轻度眼球内陷，左侧瞳孔变大，左侧脸部无汗和皮温升高。

      F.压制大静脉产生上腔静脉综合征。

      J.压制青玄动脉开口处，引来两侧上肢脉搏和血压不等。

      主动脉弓动脉瘤可在前胸壁或颈部再次出现搏动性肿块。主动脉弓动脉瘤破碎时，穿破部位为食管、气管与纵隔，分别引来吐血、便血或纵隔阴影迅速增宽。也可经前胸壁向外穿破。

      ③梅毒性降主动脉瘤：降主动脉瘤可非常巨大而无症状或体征，往往在常规胸部X线扫描，或为确诊其他疾病而作胸部X线仔细检查时发觉。主动脉瘤压制左尿道可产生咳和呼吸困难，压制肺部可引来继发性肺部传染，压制肺总动脉于肺动脉瓣区听见收缩期喷射性杂音。极少数患者在后胸壁如左肩胛角下方再次出现搏动性肿块。如动脉瘤破碎，其穿破部位为食管、左侧尿道、左胸膜腔或左肺实质。

      ④梅毒性腹主动脉瘤：梅毒性腹主动脉瘤在梅毒性主动脉瘤中的发生率不到的5％，主要临床表现为腹部搏动性肿块。梅毒性腹主动脉瘤一般再次发生在肾动脉上方，此点与动脉粥样硬化引来的腹主动脉瘤不同，后者通常再次发生在肾动脉水平或以下。腹主动脉瘤破碎时向腹膜后间隙穿破。

      胸降主动脉瘤和腹主动脉瘤偶可压制脊髓神经根，引来剧烈疼痛，再次出现椎骨膨胀，脊髓压制征。

      ⑤主动脉窦动脉瘤：主动脉窦动脉瘤中，由梅毒引来者约6％，但梅毒性主动脉窦瘤可能会是后天性主动脉窦瘤比较常见的病因。如动脉瘤再次发生在左、右主动脉窦，可压制左、右冠状动脉口引来心绞痛。如动脉瘤再次发生在主动脉的后窦(无冠窦)则常无任何症状和体征，X线仔细检查也正常。

      主动脉窦动脉瘤破碎比较常破入的部位是右心室、右心房或肺动脉，具备独特的临床表现。破碎的当时病人可突觉心颤、胸闷或胸痛、咳、气喘，并觉左胸再次出现颤动，随后逐渐再次出现右心衰弱的表现出。但有些病人也可以没突然起病的感觉。体征为胸骨左缘3、4肋间突然再次出现连续性响亮的机器样杂音，类似于于先天性动脉导管未闭的连续性杂音。肺动脉瓣区第2心音紧张性。舒张压减低，脉压增宽，再次出现水冲脉和枪击案音。窦瘤破入左心房少见，体征为左侧背部听见连续性杂音，并再次出现左心衰弱的表现出。倒行主动脉造影可诊断窦瘤破碎。

      梅毒性主动脉瘤所在部位常可听见收缩期血管性杂音。当拆分梅毒性主动脉瓣关闭不全时，则主动脉瓣反流的体征同时拥有。

      (2)影像学仔细检查：X线仔细检查可发觉主动脉瘤所在部位的主动脉膨出，绝大多数设在升主动脉和主动脉弓，呈膨胀性搏动。线条状的纤维化是很特征性的表现出。可有胸骨、肋骨和椎骨的腐蚀。食管吞钡可能会发觉食管受压移位。主动脉瘤需与其他原因引来的纵隔阴影，如淋巴瘤、胸腺瘤、皮样囊肿等甄别。甄别有时不容易，因为有时主动脉瘤无明显搏动，而到达主动脉的纵隔肿块也可以似乎有搏动。主动脉瘤有时很大而X线胸片正常。主动脉造影能准确地体现有否主动脉瘤，动脉瘤的位子、范围以及分支动脉受罪的情况。

      磁共振心动图仔细检查可发觉主动脉根部的主动脉瘤，运用经食管的磁共振心动图仔细检查，可发觉升主动脉的动脉瘤。其他无创影象仔细检查技术如放射性核素血管造影、计算机断层扫描、磁共振显像、数字减影血管造影等均能清晰体现主动脉瘤的部位和大小，计算机断层扫描和磁共振显像还能清楚体现动脉瘤与相邻组织的关系。这些仔细检查技术对甄别主动脉瘤如何梅毒性，则尚未累积足够多的经验。

      5.梅毒性心肌树胶肿梅毒性心肌树胶肿(myocardialgumma)极罕见，好发部位为左室间隔后基底部，可无症状，或引来房室或束支传导迟滞。梅毒性弥漫性树胶肿样心肌炎(diffusegummatousmyocarditis)更为罕见。梅毒性心肌树胶肿样炎症，不论是局限性或弥漫性，通常只在尸检时做出确诊。

      这类病人通常有梅毒螺旋体传染史。梅毒性心血管病者，10％～30％有三期梅毒的其他表现出，根据临床诊断症状和体征，融合梅毒的血清学仔细检查及影像学仔细检查，并剔除其它原因所致的主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣自锁不全等综合评价推测推测奠定确诊。