恶性高血压一旦发生,则必须及时积极救治,积极降低血压,随着血压的降低小血管损伤可能好转,肾脏病理改变可以部分逆转,肾小动脉纤维素样坏死可以吸收,肾功能损害可能会终止或好转。以下内容是针对恶性高血压的治疗。
一、治疗
1、降压原则:宜将舒张压迅速降至安全水平(100~110mmHg),不宜过低,血压急骤降至过低水平,反使重要脏器供血不足,导致心、脑、肾功能恶化,还可发生休克等危险。
2、降压药物:宜选用遏制肾素,但不影响或能增加肾血流的药物。
(1)硝普钠:对动、静脉均有直接扩张作用,本药50mg加入葡萄糖液500ml内,以40~400μg/min速度静脉滴注。
(2)拉贝洛尔(柳胺苄心定):α和β肾上腺素受体阻滞药,本品150mg静脉注射,亦可2mg/min静脉滴注。有心动过缓、传导阻滞者禁用。
(3)肼屈嗪(肼苯哒嗪):直接扩张周围小动脉。16~20mg加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。6h可重复1次。该药明显增快心率和心排血量,心功不全或冠心病者不宜选用。
(4)卡托普利(巯甲丙脯酸):血管紧张素转换酶遏制剂,25~50mg舌下含服,5min后可使血压下降,30~60min可降至预期水平。含服比口服起效快,但维持时间短。血压降至安全水平可改口服以保持血中有效浓度。
(5)呋塞米:为强力利尿剂,通过减少血浆容量及心排血量来降低血压。10~20mg加入50%葡萄糖20ml内静脉注射。本品宜与其他降血压药合用,能增强降压药物作用。
(6)酚妥拉明:为α-受体阻滞药,5~10mg加入10%葡萄糖液20ml内静脉缓慢注射,待血压下降后,改用10~20mg加入10%葡萄糖液250ml内静滴20~30滴/min。
(7)钙离子拮抗药:可选用硝苯地平(硝苯吡啶)10mg或维拉帕米(异搏定)80~120mg舌下含服,5min后即可产生降压效果。
(8)胍乙啶及其衍生物或其他肾上腺素能阻滞药:可减少肾血流,则不宜采用。
3、单剂降压不满意者:应联合用药,但需注意不要同时使用副作用相同药物,避免严重不良反应。
二、预后
急进性(恶性)高血压预后较缓进型高血压患者差,不及高血压脑病危急,但不及时治疗,1年生存率仅为10%~20%,多数在6个月内死亡。如能采取积极、有效的治疗,5年生存率有望达到20%~50%。影响预后的因素有:
1、肾功能受损程度轻者有长期存活可能性。当血中尿素氮达21.42mmol/L以上时,预后差。
2、血压水平收缩压达24.7kPa(150mmHg)以上者预后差。
3、K-W眼底分级程度Ⅲ或Ⅳ级者预后不良。
4、血钾水平血钾浓度明显增高为预后差的客观生化指标。
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